肺动脉栓塞-医联

主诉病史

【一般资料】女性,72岁【主诉】反复胸闷5天【现病史】患者5天前无明显诱因下出现活动后胸闷，休息后症状能缓解，故未予重视，但昨日上述症状再次出现并加重，故今日为明确诊治来我院门诊，拟“胸闷原因待查”收入我科，病程中患者无咳嗽咳痰，无胸痛，无咯血，无夜间及平卧时呼吸困难，无发热及畏寒，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，体重未监测。【既往史】一般健康状况良好；无高血压病史，无糖尿病病史。无冠心病病史。有慢性支气管炎病史3年。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史，否认输血史。患者3年前患有脑梗死，经治疗后好转，但遗留有下肢活动障碍，平时活动较少。

查体辅查

【查体】 T:36.5℃ ,P:100次/分,R:20次/分,BP:105/74/mmhg。神清，精神一般，营养可，发育正常，口唇发绀，步入病房，自动体位，言语清晰，查体合作。皮肤粘膜：无黄染皮疹，无瘀点、瘀斑，无紫绀水肿。浅表淋巴结未触及肿大。头部无畸形，双瞳孔等大等圆3mm，对光反射存在；外耳道无脓性分泌物，听力正常；鼻畅，鼻腔无脓性分泌物；咽无充血，扁桃体不大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，肝颈返流征（+-）。双侧呼吸运动对称，双侧语颤相等，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音；心前区无隆起，剑突下搏动增强，未触及心包摩擦感，心浊音界不大，心音有力，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢生理弯曲存在，活动自如，双下肢无水肿。肛门外生殖器：未检。生理反射存在，病理反射未引出。

诊断处理

【诊治经过】入院后给予参芎葡萄糖注射液用于缺血性心脑血管疾病。异丙托溴胺雾化吸入超声雾化扩张支气管、多索茶碱0.3静滴 QD扩张支气管，低分子肝素钙3200iu皮下注射Q12H，华法林3mg 口服 QD，低分子肝素钙与华法林重叠5天后复查INR为2.93，后单独服用华法林3天后复查INR为2.78，患者INR达标，给予办理出院，出院医嘱：继续服用华法林3mg，1周后复查INR，如服药过程中出现大便发黑等身体出血，请及时医院就诊。