脑出血高血压病3级-医联

主诉病史

【一般资料】女性,69岁, 【主诉】左侧面部麻木，左侧肢体麻木伴活动不灵【现病史】患者11个小时前因情绪激动、剧烈活动后出现左侧面部麻木，左侧肢体麻木伴左侧肢体活动不灵。于我院急诊行头CT：右侧丘脑出血，左侧基底节区腔梗灶。左侧肌力0级、给予患者止血、营养脑神经治疗，上述症状好转，微球进一步诊治入院。患者病来无发热，无意识障碍，无抽搐发作，无恶心、呕吐等，无视物不清，无视物成双，无耳鸣，无饮水呛咳及吞咽困难。精神状态可，饮食、睡眠可，二便正常，近期体重无明显减轻。【既往史】高血压病10余年，最高血压大于200/120mmHg，既往服用多种降压药物，近期未服用降压药物，平素血压180/110mmHg。

查体辅查

【查体】 T:36℃ ,P:70次/分,R:20次/分,BP:140/90/mmhg。皮肤巩膜无黄染，无瘀点瘀斑。浅表未触及肿大淋巴结，肺部听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，足背动脉博东良好。专科查体：神志清醒，查体合作，言语正常。双瞳孔等大正圆，D≈3.0mm，光反应灵敏。双眼向各方向运动充分，无眼震。双侧额纹及鼻唇沟对称，软腭及悬雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中。左上肢近端肌力IV级，远端肌力IV级，左下肢近端肌力IV级，远端肌力IV级。右上肢近端肌力V级，远端肌力V级，右下肢极端肌力V级，远端肌力V级。四肢肌张力正常。BCR，TCR，PSR，ASR（L:++,R++)。Babinski征（L：+，R：+)。痛觉、轻触觉、运动觉、位置觉、振动觉查体未见确切异常。左侧面部及肢体痛觉减退。指鼻试验、跟膝胫实验：左侧无法配合。指鼻试验、跟膝胫实验：右侧稳准。

诊断处理

【鉴别诊断】脑梗塞：中老年患者，有动脉粥样硬化以及高血压、糖尿病等脑卒中危险因素，安静状态下或活动中起病，头迷症状常持续不缓解或进行性加重，中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可于24-48小时内出现低密度病灶。【诊治经过】给予杏灵滴丸用于活血化瘀，用于冠心病、心绞痛、脑动脉硬化引起的眩晕。患者营养脑神经，止血、降血压等对症支持治疗。