表现特殊的心绞痛-医联

主诉病史

【一般资料】患者，男性，68岁，【现病史】阵发性胸痛4年余，加重11天，呼吸困难2d入院。其胸痛特点为左前胸阵发性隐痛，有时为肩背部痛，持续2min，疼痛后继续活动症状可消失，一直坚持每天长跑锻炼，曾于当地医院就诊多次，考虑为“神经痛”，给予对症处理。入院前3个月例行体检，ECG发现“前间壁陈旧性AMI”，无症状未引起重视。仍坚持每天跑步锻炼直至入院前11d,于夜间如厕时突发剧烈胸痛持续不缓解，急诊当地医院诊断为急性下壁AMI，保守治疗9d后发生左侧心力衰竭，遂转入我院。【既往史】否认高血压、糖尿病、痛风史；吸烟35年以上，30支/天，喜食油腻饮食，平素喜好运动；

查体辅查

【体格检查】入院查体：体温36.5℃，脉搏82/min，血压165/lOOmmHg，呼吸20/min，体型肥胖，高枕卧位，颈静脉不怒张；叩诊心界无明显扩大，心律齐，心率82/min；各瓣膜听诊未闻及杂音，双下肺可闻及湿性啰音；腹部等体检无特殊发现，双下肢无水肿。【辅助检査】血常规提示轻度贫血，肝、肾功能正常；髙密度脂蛋白胆固醇降低，尿酸增高，血糖测定正常，电解质在正常范围；ECG示急性下壁AMI，陈旧性前间壁AMI,左心房负荷过重；酶学化验检査有LDH轻度升高，CK、CK-MB正常，TnT异常升髙。心脏彩超示：①左心房、左心室、右心房增大（LA40mm，LVS40mm，LVD60mm，RA53mm，RV23mm；EF51%,FS27%)；②左心室壁各节段不增厚，下壁回声增强，活动减弱；③主动脉根部及肺动脉内径正常；④二尖瓣增厚，开放不受限，CDFI检查见反流最大400cm/S;⑤其他瓣膜形态及彩色多普勒血流图像（CDFI)检查未见异常。超声诊断，符合下壁AMI表现；左心功能稍低。入院后经非同日复查血压仍高，符合世界卫生组织（WH())/ISH高血压治疗指南，1999年高血压2级的诊断标准。并于心肌酶正常后行CAG检查结果为三支病变LM(左冠状动脉主干）远端大斑块，50%〜60%狭窄，LAD口正常，中段99%狭窄，LCX左主干内斑块向回旋支延伸，回旋支99%狭窄，RCA(右冠状动脉）完全闭塞。

诊断处理

【诊断】 ①冠心病，急性下壁AMI、陈旧性前间壁AMI，左侧心力衰竭，心功能HI级（Killip分级2级）；②原发性高血压（2级极高危险组）；③肺部感染。【治疗】入院后给予复方川芎胶囊治疗冠心病稳定型心绞痛属心血瘀、根据CAG结果，病变均需要进行血运重建，决定控制血压、控制心力衰竭和抗感染；给予AMI急性期的一系列常规治疗和冠心病二级预防治疗，待下壁AMI进入亚急性期，病情允许情况下分步行PCI治疗。在第1次PCI(于前降支置人支架，右冠状动脉血管开通并施支架术）术后无胸痛发作，伹并发消化道出血，经过积极处理后得到控制；而心功能较术前无明显改善，仍需药物治疗减轻症状，且并发频繁的室性期前收缩（无离子紊乱等外界诱因）后经药物控制，因为该患者有潜在发生猝死的危险，与家厲商议是否安置ICD，家属因为经济困难放弃该项治疗。拟等待心功能改善后择期再次行PCI处理左主干及回旋支病变，但心功能有所改善，其他情况均比较平稳时患者要求出院。