感染咳嗽、咳痰1周-医联

主诉病史

【一般资料】男性,39岁【主诉】咳嗽、咳痰1周，发热2天。【现病史】患者于1周前淋雨后出现咳嗽，呈阵发性，伴咳痰，黄粘痰，量少，不易咳出，稍气促，无咯血，无头晕、头痛，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无畏寒、发热，无乏力、盗汗，到当地诊所治疗，予服用强力枇杷露治疗，症状无改善，仍有咳嗽、咳痰，昨天出现发热，测得体温38.6℃，为进一步诊治入我院就诊，拟“肺部感染”收入住院，起病来患者精神软，饮食及睡眠欠佳，大小便正常。【既往史】： 10年前行阑尾切除术，否认"高血压"、“糖尿病”“冠心病”等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史、无外伤。无输血史。预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:38.2℃,P:86次/分,R:20次/分,BP:122/80/mmhg。发育正常，营养中等，表情自如，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，睑结无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，口唇无苍白，舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓两侧对称，无畸形，肋间隙不增宽，双侧呼吸运动对称，触诊语颤正常，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音粗，左下肺闻及中量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤，叩诊心界不扩大，心率86次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，右下腹可见1斜形陈旧性手术瘢痕，愈合科，腹软，全腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，麦氏点无压痛及反跳痛，莫非氏征阴性，双肾区无压痛和叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。肛门外生殖器未见异常，脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，活动自如,双下肢无浮肿。四肢肌力及肌张力正常，腱反射++。生理反射存在，病理反射未引出。

诊断处理

【初步诊断】左肺感染【鉴别诊断】大叶性肺炎：支持点：青年男性，受凉后，咳嗽、咳痰，发热；不支持点：无高热，胸部CT未见大片肺叶斑片状炎性改变；结论：不考虑。肺结核：支持点：有发热，咳嗽、咳痰；不支持点：无乏力、盗汗，无胸痛，无咯血，胸部CT未见典型结核病灶。【诊治经过】入院予天丹通络胶囊治疗活血通络，熄风化痰、哌拉西林他唑巴坦抗感染，溴已新、氨溴索口服液止咳化痰，地塞米松+庆大霉素+糜蛋白酶雾化吸入化痰，辅以补液等对症支持治疗。