间断咳嗽咳痰-医联

主诉病史

【一般资料】男性,73岁, 【主诉】间断咳嗽、咳痰、喘息50年,加重伴发热10天入院【现病史】缘于入院前50年前受凉后出现咳嗽、咳痰、喘息,痰为白痰,易咳出,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,每年冬春季发病较多,常口服消炎平喘药物(具体名量不详)治疗后症状好转。近2年来发病频繁,症状逐渐加重。于入院前10天无明显诱因出现发热,体温高达39.1C,并伴有活动后胸闷、气短,体息后稍缓解,曾在当地给予对症治疗(具体名量不详),症状无明显好转,今日为进一步明确诊治而来我院。查胸片:支气管炎。以“慢性支气管炎急性发作肺心病心力衰竭”收入院。患者自发病以来,精神、饮食睡眠均欠住,小便不畅,大便正常。无昼夜颠倒。【既往史】高血压病史10年,未正规治疗,否认糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,曾有对“青霉素”药物过敏史。预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.9℃,P:87次/分,R:18次/分,BP:140/80/mmhg。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺闻及干湿性啰音。心界无扩大,心率87次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹印鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢轻度指吗性水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

诊断处理

【初步诊断】 1.慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病心力衰竭心功能Ⅲ级;2.高血压2级(极高危)。【鉴别诊断】肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。【诊治经过】 1.入院后给予天丹通络胶囊治疗活血通络，熄风化痰、慢性支气管炎急性发作、肺心病、心衰护理常规,二级护理;2.低脂、低盐饮食