间断咳嗽、咳痰-医联

主诉病史

【一般资料】女性,81岁【主诉】间断咳嗽、咳痰、喘憋十余年，加重二十余天【现病史】患者间断咳嗽、咳痰、喘憋十余年，多于气候变化或外感后出现，平素口服止咳化痰药物控制C具体药名不详)。近一年，间断双下肢浮肿，曾住院治疗，诊断为“冠心病、心衰”，平素间断口服氢氯噻嗪维持。二十余天前，无明显诱因咳嗽、咳痰，于社区静点“头孢他啶”半个月，咳嗽、咳痰稍减轻。近六天，咳嗽、咳痰再次加重，伴活动后喘促。为求系统治疗，门诊以“肺心病”收入院。症见:咳嗽，咳白色泡沫样痰，活动后喘促，无发热或盗汗，食少，睡眠差，二便调。【既往史】既往淋巴结核病史，冠心病、心衰、高血压病史，收缩压最高达190mHg，目前血压控制尚可。膀胱结石术后，左侧肾摘除史。否认肝炎病史，否认糖尿病病史，无外伤及输血史。预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36℃,P:90次/分,R:20次/分,BP:140/80/mmhg。神清语明，体温36.0C,脉搏90次/分，血压140/80mmHg,呼吸20次/分。舌淡苔薄白，脉浮。口唇无发绀，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音弱，未闻及明显干湿性哕音。心率:90次/分，音纯律整，各辦膜未闻及病理性杂音。腹软，胃区压痛(+-)，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及，莫菲征阴性。双下肢无浮肿。【辅助检查】肺部CT:双肺感染性病变。心电图:实性心律，正常心电图。血常规:白细胞数目5.9X10^9/L，中性粒细胞百分比59%，淋巴细胞百分比27.1%。肾功:UA尿酸509umol/L。血清肌钙蛋白I测定阴性。凝血四项、心肌酶谱及离子回报未见异常。

诊断处理

【诊断依据】 1.老年女性，因“间断咳嗽、咳痰、喘憋十余年，加重二十余天”收入院。既往淋巴结核病史，冠心病、心衰、高血压病史，收缩压最高达190mHg，目前血压控制尚可。膀胱结石术后，左侧肾摘除史。2.症见:咳嗽，咳白色泡沫样痰，活动后喘促，无发热或盗汗，食少，睡眠差，二便调。3.查体.神清语明，体温36.0C,脉搏90次/分，血压140/80mmHg，呼吸20次/分。舌淡苔簿白，脉浮。口唇无发绀，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音弱，未闻及明显干湿性哕音。心率，90次/分，音纯律整，各腑膜未闻及病理性杂音。腹软，胃区压痛(+)，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及，莫菲征阴性。双下肢无浮肿。一4.辅助检查:肺部CT.双肺感染性病变。心电图:窦性心律，正常心电图。血常规:白细胞数目5.9X1019/L，中性粒细胞百分比59%淋巴细胞百分比27.1%。肾功。UA尿酸509umol/L。血清肌钙蛋白I测定阴性。凝血四项、心肌酶谱及离子回报未见异常。【鉴别诊断】中医辨病辩证依据:风寒之邪，外束肌表，内袭于肺，肺卫失宣，肺气闭郁，不得宣通，故咳嗽:寒邪郁肺，气不布津，凝聚为痰，故痰白清稀:风寒外束于表，卫阳被遏，故见发热。舌淡苔薄白，脉浮，均为风寒袭肺之征。中医鉴别诊断:肺痈:初期常见余风热袭于卫表之症状，当病情进展到成痈期和溃脓期时则常有壮热、烦渴、咳嗽、胸痛、咳吐腥臭浊痰，甚至脓血相间，舌质红，苔黄腻，脉洪数或滑数等症状。1.肺结核:患者多有咳嗽、咳痰，多伴有乏力、低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，肺C1示:双肺上叶班片状阴影，抗结核治疗有效。2.肺脓肿:起病急，有高热，咳嗽，大量脓臭痰，x线可见局部浓密炎症阴影，内有空腔液平。【诊治经过】 1.给予复方芩兰口服液治疗外感风热引起的发热、咳嗽、咽痛、呼吸内科入院常规2.二级护理，完善相关入院检查3.低盐低脂饮食4.中医治疗，以疏风散寒，宣肺止咳为治则，拟方选三拗汤加减，方药如下双花25g连翘15g桔梗5g店荆芬5g麻黄5g石膏先煎20g日一剂，水煎服，200ml，早晚分服。5.抗感染，0.9%氣化钠注射液1ooml,哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5日两次静点。6.改善肺通气子0.9%氧化钠注射液100m，多索茶碱0.2,日一次静点。喘可治4m日一次肌肉注射。7.改善心肌供血，0.9%京化钠注射液100ml，银杏达莫20ml,日一次静点。8.对症。