咳嗽咳痰3月余-医联

主诉病史

【一般资料】男性,80岁【主诉】咳嗽咳痰3月余【现病史】患者今年4月因“右侧基底节及丘脑脑出血”入住我院脑外科，查头颅及胸部CT：1.右侧丘脑脑出血，破入脑室系统，有占位效应，较今日前片大致相仿；2.脑内多发腔梗；脑萎缩，轻度脑白质变性，建议MRI检查。3.右肺下叶病变较前（2018-09-15）增大，占位性病变不除外，请结合临床，必要时活检；右肺散在微结节；4.右肺炎症，左肺通气不良或小气道病变，治疗后复查；5.两侧胸膜增厚；6.甲状腺密度欠均匀。附见：胆囊结石。查心电图示：窦性心律，ST-T段改变，予甘露醇、甘油果糖脱水降颅压，矛头腹蛇血凝酶止血，泮托拉唑护胃，神经节苷酯营养神经，醒脑静、脑苷肌肽改善脑代谢等治疗后颅内血肿基本消失。患者今年6月份因咳嗽入住康复医院，查胸部CT示：肺部感染、肺占位，予莫西沙星抗感染治疗后肺部感染好转，今患者至我院就诊，现为进一步治疗收住入院。刻下：患者嗜睡，无发热恶寒，偶有咳嗽，痰粘不易咳出，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，体重无明显减轻，偶有便秘，胃管、尿管留置中，夜寐欠安。【既往史】既往体质一般，有冠心病、糖尿病、高血压病史；最高血压160/90mmHg，未规律服用药物，血压控制一般，平素注射门冬胰岛素（早14u、晚14u），未正规监测血糖，否认胃炎等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2016年12月于我院行冠状动脉造影+PCI术，2017-02-21行PCI术于LM-LAD病变处植入药物涂层支架，长期口服阿司匹林（1#qn）、氯比格雷（1#qd）、阿托伐他汀（1#qn），患者于3天前自行停药。否认其他重大手术史及输血史，预防接种随社会进行。生居于本地，否认日本血吸虫疫水接触史，否认生产性毒物接触史，否认特殊不良生活嗜好。否认药物及食物过敏史。适龄婚育，育有三子一女，配偶及子女均体健。无家族遗传性疾病可询。

查体辅查

【查体】 T:38℃,P:87次/分,R:19次/分,BP:160/90/mmhg。嗜睡，发育正常，营养中等，呼吸平稳，无异常气味闻及，平车推入病房，查体欠配合，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常、无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，鼻腔、外耳道无脓血性分泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体不肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，两肺呼吸音粗，两肺闻及少许湿罗音，无压痛及挤压痛，心前区无隆起，心尖部未及震颤、摩擦感及抬举性搏动。心界叩诊无明显扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，无压痛、肌卫、反跳痛，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性。双肾区叩击痛阴性。双下肢无凹陷性压迹。左侧肢体肌力0级，肌张力正常，右侧肢体肌力V级，肌张力正常。神经系统检查：生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。肛门及外生殖器未检。【辅助检查】头颅及胸部CT：1.右侧丘脑脑出血，破入脑室系统，有占位效应，较今日前片大致相仿；2.脑内多发腔梗；脑萎缩，轻度脑白质变性，建议MRI检查。3.右肺下叶病变较前（2018-09-15）增大，占位性病变不除外，请结合临床，必要时活检；右肺散在微结节；4.右肺炎症，左肺通气不良或小气道病变，治疗后复查；5.两侧胸膜增厚；6.甲状腺密度欠均匀。附见：胆囊结石。血气分析:酸碱度7.420,二氧化碳分压55.0mmHg↑,氧分压59.0mmHg↓,钾离子3.1mmol/L↓,标准碳酸氢盐32.5mmol/L↑,葡萄糖6.4mmol/L↑,:NT-proBNP(急）2680.00pg/ml。

诊断处理

【初步诊断】 1.肺部感染2.肺占位性病变3.2型呼衰4.高血压2级（高危）5.2型糖尿病6.冠心病7.右侧丘脑出血8.PCI术后9.胆囊结石【诊断依据】 1.老年男性；2.咳嗽咳痰3月余；3.症见：患者嗜睡，无发热恶寒，偶有咳嗽，咳痰不显，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，体重无明显减轻，偶有便秘，胃管。尿管留置中，夜寐欠安。4.查体：胸廓对称，肋间隙正常，叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音粗，两肺闻及少许湿罗音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝、脾肋下未触及，全腹无压痛、肌卫、反跳痛，移动性浊音阴性。双肾区叩击痛阴性。四肢关节无畸形，双下肢无凹陷性压迹。5.辅检：同上。【鉴别诊断】 1.支气管哮喘多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，常有家庭或个人过敏史，症状经治疗后可缓解或自行缓解。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。某些患者可能存在慢性支气管炎合并支气管哮喘，在这种情况下，表现为气流受限不完全可逆，从而使两种疾病难以区分。2.支气管扩张有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时咯大量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性啰音。部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。3.肺结核可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现抗酸杆菌，病灶多见于肺上叶、背段。【诊治经过】治疗予复方芩兰口服液治疗外感风热引起的发热、咳嗽、咽痛、气管插管，呼吸机辅助呼吸，予美罗培南抗感染、止咳化痰、解痉平喘、降压降糖等对症治疗。