自发性蛛网膜下腔出血-医联

主诉病史

【一般资料】女性,63岁【主诉】头部不适7天入院。【现病史】于入院前7天无明显诱因出现头部不适,无头晕,不伴恶心、呕吐,无胸闷无肢体活动障碍,无视物旋转,无腹痛,腹泻,无意识障碍及大小便失禁。在家未行特殊治疗,患者为进一步治疗而来我院,查头颅CT示:未见明显异常。以“缺血性脑血管病”入我科。患者自发病以来,神清,精神差,饮食、睡眠差,大小便如常。【既往史】既往否认高血压、冠心病史,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎洁核及其他慢性传染病病史,无外伤、手术及输血史无食物及药物过敏史。无输血史。预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.4℃,P:61次/分,R:18次/分,BP:135/80/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿罗音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心率61次/,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

诊断处理

【初步诊断】缺血性脑血管病。【鉴别诊断】脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。【诊治经过】 1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质等待结果,待结果回报以指导进一步临床用药;2.给予注射用血塞通治疗脑血管疾病、内科二级护理、低脂低盐饮食,静点天麻素、舒血宁等药物治疗。密切观察病情变化。