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肺炎、肺不张患者

杨医师   重庆医科大学附属儿童医院
肺炎杆菌性肺炎

主诉 病史

【一般资料】 女性,44岁  【主诉】 反复憋喘咳嗽咳痰2月。 【现病史】 患者2月前受凉后出现发热,最高40.0℃,伴有恶寒,咳嗽气短,活动后校门气短,当时在我院查胸部CT示左下肺软组织密度,转徐州四院进一步诊疗,结合痰培养考虑慢性感染阻塞性肺不张,遂去上海长海医院行\"肺泡灌洗\",发热好转,憋喘减轻出院;返家仍时感活动后憋喘,咳嗽痰粘稠不易咳出,近期在当地查血生化示肝功能升高(未见报告单),今为中西医治疗特来我院。发病以来患者神清精神可,咳嗽,咳吐白粘痰,无寒战汗出,无呕血咯血,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,无肢体抽搐,进食睡眠可。

查体 辅查

【查体】 T:36.5℃,P:90次/分,R:20次/分,BP:120/80/mmhg。神清精神萎,营养中等,发育正常,步入病房,自主体位,查体合作,问答切题。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大;头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,直径3.0mm,光反射存在,伸舌居中;颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称,右肺呼吸音略粗,可及少量湿啰音,左下肺呼吸音低,语音震颤减弱,心率90次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹平软,无包块,无压痛反跳痛,肝脾未及,肠鸣音正常,移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形,四肢肌张力正常,肌力5级,生理反射存在,病理反射未引出,双下肢不肿。

诊断 处理

【鉴别诊断】 1.肺结核:肺结核表现为咳嗽咳痰潮热盗汗消瘦,肺结核球易与周围型肺癌混淆,肺结核球多见于青年病人,病变常位于上叶尖、后段或下叶背段,一般增长不明显,依据胸部ct及痰找结核杆菌及支气管镜活检病理等可鉴别。2、肺脓肿:肺脓肿常有吸入性肺炎病史,急性期有明显的感染症状,痰量多,呈脓性,有臭味,X线平片上空洞壁较薄,内壁光滑,有液平面,脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性病变,依据胸部X片,ct、气管镜等可鉴别。3、肺部肿瘤:以45岁以上长期吸烟中老年多见,有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦症状,胸水呈血性量大、增长迅速,胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学检查、纤维支气管镜检查有助于鉴别。 【诊治经过】 完善血生化、痰培养、肿瘤指标心电图胸部CT等相关检查以明确诊治;清淡饮食,心态平和,保持呼吸道通畅,避免受凉;药物予注射用美洛西林钠舒巴坦钠,改善支气管炎以及上下呼吸道感染、头孢抗感染,热毒宁解热解毒,哆嗦茶碱解痉平喘,氨溴索止咳化痰、甘利欣保肝降酶、及防范并发症对症支持。

发布于 19-09-21 11:06

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