肺炎、肺不张患者-医联

主诉病史

【一般资料】女性,44岁,农民【主诉】反复憋喘咳嗽咳痰2月。【现病史】患者2月前受凉后出现发热，最高40.0℃，伴有恶寒，咳嗽气短，活动后校门气短，当时在我院查胸部CT示左下肺软组织密度，转徐州四院进一步诊疗，结合痰培养考虑慢性感染阻塞性肺不张，遂去上海长海医院行\"肺泡灌洗\"，发热好转，憋喘减轻出院；返家仍时感活动后憋喘，咳嗽痰粘稠不易咳出，近期在当地查血生化示肝功能升高（未见报告单），今为中西医治疗特来我院。发病以来患者神清精神可，咳嗽，咳吐白粘痰，无寒战汗出，无呕血咯血，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无肢体抽搐，进食睡眠可。【既往史】平素体健，否认慢性病史。【个人史】无烟酒不良嗜好，否认药物食物过敏史，家族史无特殊。

查体辅查

【查体】 T:36.5℃,P:90次/分,R:20次/分,BP:120/80/mmhg。神清精神萎，营养中等，发育正常，步入病房，自主体位，查体合作，问答切题。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大；头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射存在，伸舌居中；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，右肺呼吸音略粗，可及少量湿啰音，左下肺呼吸音低，语音震颤减弱，心率90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹平软，无包块，无压痛反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢不肿。【辅助检查】胸部CT：右上肺陈旧病变、左上肺炎症、左下肺致密影、左侧少量胸腔积液。心电图：完全右束支传导阻滞、T波异常。大生化:ALT60U/L↑、ALB40.4g/L、GLO33.8g/L、GLU25.78mmol/L、BUN2.95mmol/L、CREA48.4umol/L↓，

诊断处理

【初步诊断】 1、肺炎肺不张；2、肝功能异常；【鉴别诊断】 1.肺结核：肺结核表现为咳嗽咳痰潮热盗汗消瘦，肺结核球易与周围型肺癌混淆，肺结核球多见于青年病人，病变常位于上叶尖、后段或下叶背段，一般增长不明显，依据胸部ct及痰找结核杆菌及支气管镜活检病理等可鉴别。2、肺脓肿：肺脓肿常有吸入性肺炎病史，急性期有明显的感染症状，痰量多，呈脓性，有臭味，X线平片上空洞壁较薄，内壁光滑，有液平面，脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性病变，依据胸部X片，ct、气管镜等可鉴别。3、肺部肿瘤：以45岁以上长期吸烟中老年多见，有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦症状，胸水呈血性量大、增长迅速，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学检查、纤维支气管镜检查有助于鉴别。【诊治经过】完善血生化、痰培养、肿瘤指标心电图胸部CT等相关检查以明确诊治；清淡饮食，心态平和，保持呼吸道通畅，避免受凉；药物予头孢抗感染，热毒宁解热解毒，哆嗦茶碱解痉平喘，氨溴索止咳化痰、甘利欣保肝降酶、及防范并发症对症支持。