自发性气胸-医联

主诉病史

【一般资料】男性,19岁【主诉】剧烈运动后出现左侧胸痛，伴胸闷1天【现病史】患者1天前，跳远后后出现胸痛，呼吸时明显，休息后无缓解，伴有胸闷，无咳嗽、咳痰，无发热，无放射性疼痛，无咯血、晕厥，2018-10-20门诊行肺CT检查阅片提示：左侧气胸，为求进一步诊治，门诊拟“气胸”收入我科，病程中患者神清，精神可，饮食一般，睡眠一般，大小便正常，体重未测。【既往史】一般健康状况良好；否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。

查体辅查

【查体】 T:36.3℃,P:75次/分,R:20次/分,BP:118/75/mmhg。神清，精神可，步入病房，自动体位，言语清晰，查体合作。皮肤粘膜：无黄染皮疹，无瘀点、瘀斑，无紫绀水肿。浅表淋巴结未触及肿大。头部无畸形，双瞳孔等大等圆3mm，对光反射存在；外耳道无脓性分泌物，听力正常；鼻畅，鼻腔无脓性分泌物；咽无充血，扁桃体不大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，肝颈返流征（-）。左侧胸廓呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈鼓音，听诊左侧呼吸音减低，未闻及明显干湿啰音；心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢生理弯曲存在，活动自如，双下肢无水肿。肛门外生殖器：未检。生理反射存在，病理反射未引出。

诊断处理

【诊治经过】患者诊断左侧气胸明确，胸部CT提示左侧肺压缩约40%，行左侧胸腔闭式引流术5天，患者左胸腔闭式引流在位畅，咳嗽时明显可见气泡冒出。胸腔闭式引流后胸部CT示：左侧液气胸。请胸外科会诊建议行胸腔镜下肺大疱破裂修补术。患者家属拒绝，继续给予注射头孢噻肟钠舒巴坦钠,改善支气管炎、胸腔闭式引流后，患者气体稍减少，后家属要求出院上级医院就诊。