右侧自发性气胸-医联

主诉病史

【一般资料】男性,77岁【主诉】胸闷伴咳嗽1天余【现病史】患者1天前无明显诱因下出现胸闷、咳嗽，胸闷呈持续性，静息状态下存在，活动后显著，咳嗽呈阵发性，痰为白色样，量不多。体温正常，无咯血、胸痛。无盗汗、乏力。未予任何治疗，自觉症状改善不佳。遂于2018.10.28急诊就诊我院，胸部CT提示“两肺纹理增多紊乱，可见斑片状密度增高影，右侧气胸”。现为求进一步诊治就诊我科。现拟“右侧气胸、社区获得性肺炎、高血压病”收住我科。病程中，神志清楚，精神一般。饮食、睡眠一般，二便正常。近期体重变化不详。【既往史】既往体质一般。有高血压10年，自服硝苯地平降压，血压控制可，无冠心病、2型糖尿病，有慢性支气管炎等慢性病病史；否认“肝炎、结核”等传染病病史；否认药物、食物过敏史；否认手术、外伤史；否认输血及血制品史。预防接种史不详。长期吸烟50年，每天5支

查体辅查

【查体】 T:36.3℃,P:136次/分,R:22次/分,BP:179/115/mmhg。神志清楚，精神差，推入病房，查体合作。皮肤无黄染、皮疹、瘀点、瘀斑。浅表淋巴结未触及肿大。口唇稍紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，颈静脉充盈，肝颈返流征阴性。桶状胸，右上中肺叩诊呈鼓音，右下肺呼吸音减低，可闻及散在干湿罗音；心前区无隆起，未触及心包摩擦感，心浊音界不大，心音低钝，心率136次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、无反跳痛，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区扣击痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿，神经系统无明显异常。

诊断处理

【诊治经过】入院后完善相关检查，诊断为右侧自发性气胸，肺部感染，立即给予注射用美洛西林钠舒巴坦钠,改善支气管炎、胸腔置管抽气，给予抗感染（左氧0.45g静滴QD）、化痰（溴已新4mg静滴QD）、解痉平喘（二羟丙茶碱750mg静滴QD）等治疗后，患者症状好转，复查胸部CT，气胸吸收，肺复张，症状好转。