双侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙性脑梗塞-医联

主诉病史

【一般资料】男性,77岁【主诉】突发头晕1周。【现病史】患者诉1周前无明显诱因突然出现头晕，无视物旋转，无恶心、呕吐，与体位改变及颈部活动无关，无耳鸣，无大汗，无言语障碍，无偏瘫，肢体无麻木，无抽搐，无二便失禁。曾于当地诊断为“脑供血不足”，予静脉输液治疗（药名及剂量不详），无好转，为求进一步诊治，来我院，门诊以“腔隙性脑梗死”收住院。【既往史】既往“高血压”病史20年，长期应用硝苯地平缓释片，20毫克，日二次口服，血压控制良好。无糖尿病及高脂血症病史，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体辅查

【查体】 T:36.2℃,P:78次/分,R:20次/分,BP:180/100/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄疸，皮肤弹性差，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，眼球运动正常，光反射存在。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，表面无脓性分泌物，喉发音清晰。颈略抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。

诊断处理

【诊断依据】 1.老年男性，急性起病；2.患者无明显诱因突然出现头晕，无视物旋转，无恶心、呕吐，与体位改变无关，无耳鸣，无言语障碍，无偏瘫，肢体无麻木；3.神清语利，查体合作，双瞳孔等大同圆，无眼球震颤，肢体肌力正常，肌张力正常。角膜反射、腹壁放射正常存在，肱二、三头肌腱反射、膝腱反射正常存在，颈软无抵抗，巴氏征阴性；4.头颅CT示：双侧基底节区及双侧放射冠区可见多发点状、斑片状低密度影，双侧侧脑室周围及双侧半卵圆中心脑白质密度减低，脑室系统扩大，脑沟、裂增宽加深。印象诊断：考虑双侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙灶，脑白质疏松、脑萎缩。【鉴别诊断】 1.脑内血肿：剧烈头痛，恶心、喷射性呕吐，血压增高，呼吸和心率减慢，可以出现瞳孔改变，偏瘫、偏盲、言语障碍，病理反射阳性，头颅CT表现为可以鉴别。2.椎动脉型颈椎病：患者表现为头晕，以颈部活动，扭头时加重，可伴有恶心、呕吐，耳鸣。颈椎CT或者核磁共振检查表现为颈椎间盘突出，刺激或者压迫椎动脉可以鉴别。【诊治经过】患者入院后完善各项检查，予服用天丹通络胶囊治疗风痰淤血痹阻络、硝苯地平缓释片20毫克，日二次口服，阿司匹林肠溶片100毫克，日一次口服，倍他司汀口服液10毫升，日三次口服，予舒血宁注射液20毫升，静点日一次，住院8天，痊愈出院。【临床诊断】 1.双侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙性脑梗塞2.脑白质疏松、脑萎缩3.原发性高血压3级，很高危。