双侧放射冠区多发腔隙性脑梗塞 -医联

主诉病史

女性,46岁,农民间断性发作头晕1年，加重3天。患者诉1年前无明显诱因突然出现头晕，无头痛及耳鸣，无视物旋转，与体位改变及颈部活动无关，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁和咖啡样物，无大汗，无言语障碍，无视力障碍，无偏瘫及肢体无麻木，无抽搐，无二便失禁。曾于当地诊断为“颈椎病”，予注射用长春西汀20毫克、舒血宁注射液20毫升日一次静脉输液治疗，病情好转，后反复发作，间隔时间不等，输液治疗后好转，3天前上诉症状复又出现，药物治疗不能缓解，为求进一步诊治，来我院，门诊以“腔隙性脑梗死”收住院。

查体辅查

T:36.6℃,P:90次/分,R:20次/分,BP:200/100/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄疸，皮肤弹性差，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，眼球运动正常，光反射存在。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，双侧扁桃体无肿大，表面无脓性分泌物，喉发音清晰。颈略抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺肝浊音界于右锁骨中线第五肋间。双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，腹部无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。神经外科情况：神清语利，查体合作，双瞳孔等大同圆，无眼球震颤，肢体肌力正常，肌张力正常。角膜反射、腹壁放射、肱二、三头肌腱反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、布氏征、克氏征阴性。

诊断处理

患者入院后完善各项检查，予卧床休息，低盐低脂饮食，硝苯地平缓释片20毫克，日二次口服，倍他司汀口服液10毫升，日三次口服，予低分子肝素钙5000单位皮下注射日一次，低分子右旋糖酐500毫升，舒血宁注射液20毫升，静点日一次，住院7天，好转出院，嘱出院后口服阿司匹林肠溶片100毫克，日一次。

随访讨论

腔隙性脑梗塞，一般绝经期前妇女由于雌激素保护作用，比较少见。本例患者以头晕起病，曾诊断为椎动脉颈椎病，经过活血化瘀等治疗，病情缓解，但反复发作。本病多具有长期高血压、糖尿病病史，是大脑半球或脑干深部的动脉深穿支，血管壁发生硬化，导致管腔狭窄闭塞，形成小的梗死灶。属于脑梗塞中症状最轻微，也是一种能够通过药物治疗，饮食调节，康复锻炼等综合性治疗措施而达到彻底治愈的脑部疾患。临床表现各异，治疗重点即为预防发作，如果没有禁忌症，建议长期口服肠溶阿司匹林，但需要注意预防并发症出现。