下肢静脉炎-医联

主诉病史

【一般资料】男性，51岁【主诉】右下肢疼痛3天入院。【现病史】患者缘于入院前3天无明显诱因出现右下肢疼痛,不伴红肿,伴静脉迂曲,无咳喘,无胸闷、气短,件阵发性头痛,无头晕,皮温偏高,当时在家未行特殊治疗,今日为进一步诊治而来我院就诊,查双下肢静脉超声示:右侧大隐静脉重度反流,左侧股总静脉中度反流,左侧大隐静脉轻度反流,右小腿大隐静脉迂曲扩张,右小腿穿静脉。遂以“右下肢静脉炎”收入院。自发病以来,患者神志清,精神、饮食及睡眠均可,大小便如常。【既往史】既往高血压病史10余年,血压最高达“170/120mmHg”,平素规律口服“北京降压0号1片日一次、苯磺酸左旋氨氯地平2.5mg日一次、盐酸贝那普利10mg日一次”,血压控制尚可。无冠心病、糖尿病病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤及药物过敏史。

查体辅查

【查体】体温36.5℃脉搏69次/分呼吸20次/分血压140/92mmHg神清,全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。心界不大,心率69次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛。右下肢膝部以下局部皮肤热痛,左下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧Hoff征(-)、Babinski征(-)脑膜刺激征:颈软,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。【辅助检查】双下肢静脉超声示:右侧大隐静脉重度反流,左侧股总静脉中度反流,左侧大隐静脉轻度反流,右小腿大隐静脉迂曲扩张,右小腿穿静脉。

诊断处理

【初步诊断】 1.下肢静脉炎;2.高血压3级。【鉴别诊断】动静脉瘘：患者皮肤温度较高，局部可扪及震颤，或有血管杂音，浅静脉压力明显上升，静脉血的含氧量增高【诊疗经过】 1.检查血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质以了解病情。2.予以内科二级护理。