右下肢静脉炎-医联

主诉病史

【一般资料】男性,56岁【主诉】右下肢疼痛7天入院。【现病史】患者缘于入院前7天无明显诱因出现右下肢疼痛,无咳喘,无胸闷、气短,无头痛、头晕,当时在家未行特殊治疗,今日为进一步诊治而来我院就诊,双下肢静脉超声示:①双侧骨总静脉少量反流②双侧大隐静脉中量反流③右小腿自述疼痛处皮下不均匀回声区。遂以“右下肢静脉炎”收入院。自发病以来,患者神志清,精神、饮食及睡眠均可,大小便如常【既往史】既往无高血压、冠心病、糖尿病病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤及药物过敏史。

查体辅查

【查体】 T:36.5℃,P:78次/分,R:17次/分,BP:141/89mmhg。神清,全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。心界不大,心率78次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,邛鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠吗音正常存在。双肾区无叩痛。右下肢滕部以下局部皮肤红肿热痛,左下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)脑膜刺激征:颈软,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。【辅助检查】双下肢静脉超声示:①双侧骨总静脉少量反流②双侧大隐静脉中量反流③右小腿自述疼痛处皮下不均匀回声区。

诊断处理

【初步诊断】右下肢静脉炎【鉴别诊断】原发性下肢深静脉瓣膜功能不全:症状相对严重,超声多普勒检查或下肢静脉造影,观察到深静脉瓣膜关闭不全的特殊征象。【诊治经过】 1.首先检查血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质以了解病情。2.予以内科二级护理。3.给以静点阿莫西林、红花黄色素、血塞通,前列地尔、低分子肝素皮下注射等药物治疗,密观病情变化。【临床诊断】右下肢静脉炎

随访讨论

【分析总结】目前患者不适合手术，需给予抗生素静脉治疗，七天后复查，下肢静脉彩超，如感染得到控制，建议考虑手术治疗