头部外伤半小时-医联

主诉病史

【一般资料】患者女40岁【主诉】头部外伤半小时。【现病史】患者半小时前在给别人盖房子时被掉落的砖块砸伤头部，致头部受伤，活跃出血，伤后简单包扎后，遂由我院就诊，为系统治疗，门诊给予检查后以“头外伤”收入院。现病人头晕，轻度头疼，恶心，无呕吐。【既往史】平素体健，无肝炎、结核等传染病病史，否认有重大外伤手术史及输血史，否认有传染病接触史，否认有食物药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，否认有异地久居史，平时生活规律，无吸烟、饮酒史。月经婚育史：平素月经规律，，经前无小腹疼痛，量中等，少量白带，育有子女，均健康。家族史：否认有家族性、遗传性、传染性及类似疾病。

查体辅查

【查体】 T：36.4℃P：76次/分R：19次/分Bp：144/74mmHg中年女性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。左头顶部见一长约4cm的皮肤裂伤口，活跃出血，周围组织肿胀，边缘不规整，触压痛。深达颅骨，未见明显骨折凹陷。耳鼻口未见明显异常，颈软对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张，两侧呼吸动度相等，两肺叩诊音清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，触诊无震颤，心率70次/分，律齐，心音可，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软对称，腹壁静脉无怒张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿。巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。外科查体：头颅大小正常，左头顶部见一长约4cm的皮肤裂伤口，活跃出血，周围组织肿胀，边缘不规整，触压痛。深达颅骨，未见明显骨折凹陷。

诊断处理

【初步诊断】 1、头部外伤2、头皮裂伤3、左枕顶部皮下血肿【鉴别诊断】脑震荡：伤后立即进入昏迷状态（不超过30分钟）醒后伴有头晕头痛、恶心、呕吐及逆行性健忘，有的还伴有倦怠嗜睡怕噪音及植物神经功能紊乱症状，但临床无客观阳性体征及脑脊液异常。【诊疗经过】 1、完善检查2、降颅内压、营养脑细胞及消炎药物治疗。3、休息、必要时低流量吸氧。