呼吸内科疾病-医联

主诉病史

因“反复咳嗽、咳痰4年余,再发伴气促2周”入院。现病史:患者于4年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,咳白色粘液样痰,量少,可咳出,无畏寒、发热,无胸痛,未予处理。患者3天前因着凉后再次出现咳嗽、咳痰增多,咳黄粘痰,量多,无痰中带血,伴气促,活动后更加明显,休息后可缓解,无胸痛、胸闷,无畏寒,发热,无盗汗、咯血,无夜间阵发性呼吸困难,无心悸,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,于当地诊所治疗(具体不详)。经治疗后症状缓解不明显。今为进一步诊治,遂来我院门诊就诊,门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。既往史:既往无患特殊病史,有药物过敏史,过敏时背部出现大面积红色皮疹,具体药物不详。

查体辅查

T 36.8℃,P 80次/分,R 20次/分,BP138/80mg。神志清楚,全身浅表淋巴结未触及肿大,口唇发绀,咽无充血。胸廓对称,未见胸壁静脉曲张,双侧胸廓扩张度及语颤正常,双肺叩诊呈过清音,双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿性啰音。心界无扩大,心率80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。辅助检查:我院门诊胸部CT:1、慢性支气管疾患并肺气肿;双肺多发支气管扩张伴感染。建议治疗后复查。2、纵隔数个增大淋巴结。3、主动脉和冠脉粥样硬化。血常规:N 75.2%,PLT 400×109/L。血生化及乙肝五项无明显异常。入院后查血气分析:PH 7.457,PO2 8.53kpa。血沉:36m/h。凝血四项:PT13.4s,Pbg 5.31g/L。BNP<10.0pg/m1。血生化:K 3.47mol/L,Ca 2.15mol/L。ALB32.4g/L。降钙素原、传染病筛查未见明显异常。复查血常规: HCT 35.9%,PLT 395×109/L。心电图:1.窦性心律;2.肢导联低电压。心脏彩超:1.主动脉瓣钙化。2.左室舒张功能减退;左室收缩功能测值正常。3.二尖瓣、三尖瓣轻度反流。腹部彩超:1.胆囊壁茂糙声像;胆囊壁胆固醇结晶。2.胆总管扩张声像。3.双肾多发异常强回声,考虑钙化灶。4 左肾囊肿。5.肝脏、胰腺头、体部、脾脏未见异常。

诊断处理

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.支气管肺炎 3.电解质紊乱低钾血症。处理:给予吸氧，左氧氟沙星针联合甲砜霉素甘氨酸脂针抗感染，特布他林雾化液、异丙托溴铵吸入剂及布地奈德吸入粉雾剂解痉平喘，溴己新葡萄糖注射液化痰，桉柠蒎肠溶软胶囊止咳，调整电解质溶液、营养支持等对症治疗，经上述治疗后，目前患者病情好转出院。