主诉 病史

主诉:因“咳嗽、咳痰2周,伴发热1周”入院。现病史:患者于2周前无明显诱因岀现咳嗽、咳痰,咳白色粘液样痰, 量少,不易咳出,1周前开始出现畏寒、发热,最高体温40℃,无寒战,无咯血,无呼吸困难,无盗汗,遂至当地医院就诊,行胸部T提示左下肺感染性病变,予头孢类及青霉素类抗生素抗感染治疗,症状未见明显好转,复査胸部CT提示左肺下叶感染性病变较前略吸收,现为求进一步诊治前来我院门诊就诊,门诊以“社区获得性肺炎”收入我科。 既往史:平素体健。否认药物、食物过敏史。 

查体 辅查

查体:T 36.8℃,P 82次/分,R 21次/分,BP110/70mmHg。神志清楚。全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽部无充血。气管居中,胸廓对称,双肺呼吸音粗,双肺未闻及干湿性啰 音。心率82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未触及,肝区及双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。 辅助检查:(2019-1-2）当地医院胸部CT:1、左肺下叶感染性病变;2、右侧水平裂处小结 节灶。(2019-1-8）当地医院胸部CT:1、左肺下叶感染性病变,较前略吸收;2、右侧水平裂处小结节灶,较前相似建议随访。入我院后完善相关检查:随机血糖:10.14mol/L。电解质:K 3.45mmol/L。超敏-C反应蛋白:17.49mg/L。血常规:WBC 4.03×109/L,N 39.6%。血沉: 64mm/h。痰涂片示:见链球菌,未见真菌及抗酸杆菌。甲亢七项:TSH 0.04mIU/L,FT4  23.56 pmol/L,TT4 168.01nmos/L。血气分析、肝肾功能、血症、凝血四项、降钙素原、大便常 规、肿瘤五项、传染病筛査、尿液分析未见异常。复査电解质无眀显异常。气管刷状片及灌洗液均未见细菌、真菌及抗酸杆菌。结合分支杄菌核酸检测:阴性。气管刷检:镜下见较多柱状上皮细 胞,形态未见异型,未查见恶性肿瘤细胞。结合分支杆菌核酸检测:阴性。气管刷检:镜下见较多柱状上皮细胞,形态未见异型,未查见恶性肿瘤细胞。心电图示:1、窦性心动过速;2、左心室高 电压。心脏彩超:左房、室增大。左室舒张功能减退;左室收缩功能测值正常。二尖瓣、三尖瓣轻 度反流。腹部彩超:右肾囊肿。肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、左肾未见异常。甲状腺弥漫性病变,考虑桥本氏甲状腺炎,建议甲功分析。甲状腺多发结节声像,考虑结节性甲状腺肿。胸部CT示:1、 左肺下叶炎症,建议治疗后复查。2、右肺下叶背段小结节灶:考虑炎性病变,建议36月后随诊复査。3、心脏体积稍增大;冠脉壁硬化。4、头颅CT平扫未见明显异常。5、扫描范围内:甲状腺肿 大,轻度挤压支气管。 

诊断 处理

诊断:1、社区获得性肺炎 2、甲状腺结节 3、甲状腺功能亢进症 4、右眼胬肉 5、电解质紊乱 低钾血症 治疗:1、予哌拉西林舒巴坦联合左氧氟沙星抗感染治疗,溴己新葡萄糖注射液化痰，肺力咳胶囊止咳化痰等对症治疗。2、调整电解质紊乱等对症支持治疗。3、经上予抗感染、止咳化痰、对症治疗,现患者咳嗽、咳痰明显缓解,无发热, 无气促,要求出院,予今日安排出院。  

随访 讨论

随访:1、注意休息,加强营养,避免着凉、劳累。2、出院后1个月复查胸部CT。 3、内分泌科、眼科随诊;4、呼吸内科门诊随诊。 讨论:1、该病的鉴别诊断有哪些？2、社区获得性肺炎的常见疾病菌有哪些？