呼吸内科疾病简单学习。-医联

主诉病史

主诉:因“咳嗽、咳痰2周,伴胸痛4天”入院。现病史:患者于2周前无明显诱因咳嗽,咳痰,咳嗽呈阵发性,以夜间较重,痰为白色少量粘痰,不易咳出,无畏寒、发热,无咯血,无乏力,伴有胸痛,以右下胸部为主,咳嗽时明显加重,无其它部位放射痛,无胸闷,无头晕、头痛,无气促,无恶心、呕吐,无腹胀、腹痛等,于当地医院就诊,给予抗感染、止咳治疗(具体不详),之后诉咳嗽较前改善。4天前无明显诱因出现咳嗽较前加重,伴有右下胸痛明显,偶有咳少量白痰,不易咳出,无畏寒、发热等不适,当时未予诊治。今日患者为求进一步治疗遂来我院门诊就诊,门诊拟“社区获得性肺炎”收入我科。病程中,患者精神、食欲、睡眠一般,近期体重无明显变化。

查体辅查

查体:生命体征平稳，神志清楚，口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，双上肺可闻及少许湿性啰音，未闻及哮鸣音，心脏、腹部查体未见异常。辅助检查:(2018-12）外院胸部正位片:双上肺渗出、增值,不排除结核。(2019-01)我院血常规、生化全套、血沉、凝血四项、传染病筛查未见异常。胸部CT:考虑双肺继发型肺结核(以空洞、渗出为主),建议治疗后复查。

诊断处理

初步诊断: 1、社区获得性肺炎 2、双肺继发型肺结核？处理:1、给予左氧氟沙星针联合头孢美唑钠针抗感染，苏黄止咳胶囊止咳。2、经过治疗一周后复查胸部CT双肺上叶病灶未见明显吸收，仍有咳嗽，经的家属同意后加用四联抗结核药治疗一周后，患者诉无其它不适，要求出院，请示上级医师后，给予办理出院。

随访讨论

随访:1、出院后注意休息，加强营养，避免着凉。2、出院后规律服用抗结核药，一周后复查血常规、肝肾功能及3个月后复查胸部CT。3、如有不适，于我科门诊随诊。