肾积水病例-医联

主诉病史

患者,女,29岁平时腰部酸胀,偶有隐痛。

查体辅查

B超提示：左肾下极数枚强回声，并伴有声影，双肾盏、肾盂及双侧输尿管明显扩张，膀胱无异常改变；超声意见：左肾下极多发结石，双肾积水，双侧输尿管扩张。腹部平片显示：双肾轮廓无明显扩大，左肾偏下区可见2个黄豆粒大小致密阴影，其密度均匀，边界清晰，膀胱偏左侧区有一点状致密阴影，其余尿路区无明显高密度阴影。静脉尿路造影检查所见：双肾正常时间显影，双侧肾盂、输尿管显影略迟缓，35分钟后双侧肾盏不同程度扩张，其“杯口”变平，大部分消失，左肾盏呈大小不等团状改变，右输尿管上段明显扩张积水，其中下段输尿管及左侧输尿管全程均无明显显影；1小时后右肾盂、输尿管明显扩张，其中上段部分输尿管走形平直、迂曲，中、下段输尿管呈串镯状扩张（由上至下逐渐增大），下端输尿管扩张最显著，左肾盂、左输尿管上段、中段扩张不显著，其下段输尿管明显扩张，双侧输尿管末端均呈鸟嘴状。KUB所见左肾及膀胱区致密阴影分别与左肾下极肾盏和左输尿管末端第3狭窄区相吻合。造影5小时后摄片见膀胱充盈，无充盈缺损影，双侧输尿管末端仍呈鸟嘴状。右侧肾盂位置于卧位、立位片上显示下移达2个腰椎体高度，左侧肾盂位置于卧位、立位片上下移动不到1个腰椎体高度。

诊断处理

先天性巨输尿管症为先天性输尿管神经肌肉结构不良所致，其特征为：输尿管巨大增粗，但无下尿路梗阻及膀胱输尿管返流；膀胱镜检查无异常，输尿管插管无梗阻，无输尿管末端尿路梗阻病变，特别是无下尿路梗阻可作为鉴别的要点，膀胱造影可显示无输尿管返流。输尿管囊肿是输尿管粘膜下段的先天性囊性扩张，其病因目前尚未统一，ＩＶＰ是此病的首选检查方法，常常表现为膀胱三角区两侧椭圆形或近似圆形的充盈缺损影，若为双侧性，其形态类似眼睛蛇头，为“蛇头征”；若膀胱内与囊肿内都充盈造影剂时，可显示出囊肿壁所形成的环形透亮影，为“晕轮征”；若膀胱内造影剂过多过浓，往往可掩盖单纯性输尿管囊肿影，临床工作中应该引起注意。

随访讨论

由于本病在临床上极为少见，很容易诊断不清，延误诊断和治疗。我想就此病例谈谈我个人在诊断过程中很关键的几个要点：1.由于膀胱输尿管交界处狭窄造成输尿管末端梗阻很容易伴发肾结石和尿路感染，不能观察到结石和肾显影延迟停止造影检查而早早作出诊断；2.本病往往产生明显的肾积水和输尿管积水，此时要多多考虑积水的多种原因，甚至要延长更长造影时间以帮助分析、诊断。