下载或打开 医联APP 查看完整评论
立即下载
打开APP
肺部感染
主诉 病史
【一般资料】 女性,58岁 【主诉】 反复咳嗽咳痰3天余 【现病史】 缘患者于3天前受凉后出现咳嗽，呈阵发性，伴有咳痰，为黄白色粘稠痰，量少，不易咳出，无咳血丝痰和粉红色泡沫样痰，无胸痛心悸，无胸闷气促，无伴端坐呼吸和夜间憋醒，无鼻塞流涕，无畏寒发热，患者曾自行服药治疗（具体不详），后症状无明显缓解，且渐加重，为做进一步诊治，遂于今早在家人陪同下来我院就诊，门诊经相关检查，拟“肺部感染”收住我科。此次发病以来，患者精神，胃纳，睡眠一般，二便有排，体重无明显下降。
查体 辅查
【查体】 T:36.3℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:130/80/mmhg。T：36.3℃P:80次/分R：20次/分BP：130/80mmHg神清，精神一般，发育正常，营养中等，步行入院，查体合作，对答切题，全身皮肤黏膜未见黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官端正，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻未见异常分泌物，唇无发绀，咽稍充血，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓对称，叩诊清音，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺呼吸音稍粗，右下肺可闻及少许细湿啰音，心前区未见明显隆起，心率80次/分，律齐，未闻各瓣膜听诊区病理性杂音，腹软，未见肠型及胃肠蠕动波，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，肠鸣音存，约4次/分，肛门外生殖器未检，脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。四肢肌力肌张力正常，生理反射存，病理反射未引出。 【辅助检查】 血常规示:WBC：5.5×10^9/L超敏C反应蛋白提示：4.1mg/L全胸片示：右下肺炎症。B超、心电图、血生化未见异常。
诊断 处理
【鉴别诊断】 肺结核支持点：反复咳嗽咳痰不支持点：无出现午后低热及盗汗等结核中毒症状，全胸片结果所示结论：可排除。 【诊治经过】 1.完善相关检查；（三大常规、心电图、B超、血生化、超敏-C）2.抗感染（左氧氟沙星100ml静滴QD），止咳化痰(沐舒坦30mgl静滴bid），营养对症（维生素B6）支持治疗；
发布于 19-09-27 15:41
共 0 个评论
暂无评论