主诉 病史

孙某某，女，66岁，因咳嗽、咳痰、气紧约１周入院。患者缘于约1周前无明显诱因出现咳嗽、干咳少痰，有痰不易咳出，伴气紧、气促，无气喘，无发热，无咯血。曾在当地厂医院求治，考虑“支气管炎”予抗感染，解痉，止咳，化痰等对症处理后，症状无明显好转。并伴有精神、食欲差。误恶心、呕吐。为进一步诊断和治疗，故来我院。门诊拟“肺部感染，尿毒症”收入。发病以来，患者精神、食欲特差，大便不多，且偏干，小便较多。夜间睡眠差，无盗汗，体力、体重均有下降。既往有尿毒症，高血压病史1年余，血压最高达180/100mmHg，血压控制情况不详。入院体检：体温：36.5℃，脉搏：106次/分，呼吸：23次/分，血压：180/70mmHg；神志清楚，呼吸稍促，唇无发绀，咽不红，双侧扁桃体不肿大，颈软，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及散在干，湿性罗音。心率106次/分，律齐，心音稍钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及肿大，移动性浊音阴性，双下肢未见明显水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂缺。 初步诊断：肺部感染 诊断依据：1.孙某某，女，66岁。2.因咳嗽、咳痰、气紧约１周而扶入院。3.既往有高血压、尿毒症病史1年余。4.体检：体温：36.5℃，脉搏：106次/分，呼吸：20/分，血压：180/70mmHg；神志清楚，呼吸平稳，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及散在干，湿性罗音。心率106次/分，律齐，心音稍钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及肿大，移动性浊音阴性，双下肢未见明显水肿。　　　　 鉴别诊断：1.肺结核：患者也可出现咳嗽、气紧，还可伴盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状，胸片、肺部CT检查有助于鉴别。2.支气管扩张：患者也会出现咳嗽、咳痰、咳浓痰，伴消瘦。肺部CT平扫检查有助于鉴别。 诊疗计划：1、按内科常规护理。低盐、低脂饮食。2、予抗感染，止咳，化痰，纠正酸中毒等处理。3、予控制血压，血液透析等处理。 4、完善各相关检查，如B超，肝功能，肾功能等。