乏力、厌食3个月-医联

主诉病史

【一般资料】男性,44岁【主诉】消瘦、乏力、厌食3个月，腹胀、双下肢水肿1个月。【现病史】患者诉缘于3个月前无明确诱因出现体重减轻，四肢无力，精神不振，厌油腻食物，无发热、腹痛，曾于当地诊断为“肝炎”，予口服药物治疗（药名及剂量不详），无明显好转。1个月前出现进食后上腹饱胀不适，无恶心、呕吐，无泛酸、嗳气，无腹泻，后腹胀进行性加重，未进饮食也出现腹部胀满不适，无黄疸，无牙龈出血，并出现双下肢水肿，为求诊治来我院，门诊以“肝硬化腹水”收入院。【既往史】既往“乙肝”病史20年，间断服用“护肝片”等药物，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“结核”等传染病接触史。

查体辅查

【查体】 T:36.2℃,P:80次/分,R:21次/分,BP:130/80/mmhg。发育正常，营养不良，神志清楚，肝病面容，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，皮肤弹性正常，可见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉曲张，胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹膨隆，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；全腹无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝于肋下3cm，剑突下5cm，质硬，无压痛，表面光滑，边缘锐利，随呼吸上下移动，脾肋下4cm，质软，无压痛，表面光滑，边界清楚，随呼吸上下移动；肝区叩击痛，双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阳性；肠鸣音活跃，5～7次/分，未闻及气过水声及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，双下肢胫骨前指凹性水肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。

诊断处理

【诊断依据】 1.中年男性，慢性病程；2.消瘦、乏力、厌食3个月，腹胀、双下肢水肿1个月；3.既往“乙肝”病史20年，间断服用药物；4.腹膨隆，肝于肋下3cm，剑突下5cm，质硬，无压痛，表面光滑，边缘锐利，随呼吸上下移动，脾肋下4cm，质软，无压痛，表面光滑，边界清楚，随呼吸上下移动；肝区叩击痛，叩移动性浊音阳性；肠鸣音活跃，5～7次/分，双下肢胫骨前指凹性水肿；5.腹部B超示：肝硬化、腹水。【鉴别诊断】 1.肝癌：患者消瘦、乏力、厌食3个月，腹胀、双下肢水肿1个月，查体肝脏质硬，未及包块，腹部B超和甲胎蛋白可以明确诊断。2.慢性肝炎：可表现乏力，全身不适，食欲减退，可有黄疸，肝区疼痛，触诊肝脏质地中等，很少出现腹水，实验室检查转氨酶增高，腹部B超可发现肝脏肿大，实质回声均匀，无门静脉增宽可以鉴别。【诊治经过】患者入院后完善各项检查，给予限制水钠摄入，口服螺内酯，静脉应用呋塞米注射液，同时每日静脉输注白蛋白40g，维持钾平衡，患者腹胀消失，双下肢水肿消失。