胃食管反流病-医联

主诉病史

【一般资料】女性,61岁【主诉】胸骨后烧灼感1年余。【现病史】者于1年前出现胸骨后烧灼感，伴有腹胀、口苦，和进食无明显关系，时有腹痛，伴有咳嗽、咳少量粘痰，无咯血及呼吸困难，无恶心及呕吐，无吞咽不适及饮水呛咳，无头痛及头晕，无视物旋转及耳鸣，无憋喘、胸闷、心悸，无尿频、尿急及尿痛，无肉眼血尿。为进一步诊治，来我院就诊，门诊做胃镜示：反流性食管炎（2级），浅表性胃窦炎伴糜烂。心电图示：窦性心律，部分T波轻度改变。遂以“反流性食管炎”收入院。自患病以来，饮食、睡眠欠佳，大小便正常，近期体重较前无明显减轻。【既往史】患有“精神类疾病”病史10余年，现自服“阿普唑仑片，佐匹克隆片，富马酸喹硫平”，“脑梗死”病史5年余，3年前因“右侧卵巢粘液性囊腺瘤”在我院妇科行手术治疗（具体不详）。否认有高血压、冠心病、糖尿病史，否认有肝炎、结核等传染病史，否认有其他手术、外伤及输血史，否认有食物、药物过敏史，预防接种史随当地。

查体辅查

【查体】 T:36.4℃,P:76次/分,R:19次/分,BP:114/76/mmhg。老年女性，发育正常，营养中等，神志清，精神一般，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜略苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓对称无畸形，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心音正常，节律规整，心律76次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部无膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹部可见一长约15cm纵行手术瘢痕。腹软，无压痛及反跳痛，无胃区震水音，未触及腹壁包块及腹内肿物。肝脾肋下未及，麦氏点无压痛，Murphy`s征（—），腹部叩诊呈鼓音，未叩击移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音5次/分，肛门直肠外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，活动良好。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。膝反射存在，双侧对称，双Babinski征（—），双Hoffmann征（—），Kernig征（—）。【辅助检查】 1、胃镜示：反流性食管炎（2级），浅表性胃窦炎伴糜烂；2、颅脑CT示：多发性脑梗死，老年性脑改变；3、血常规示：白细胞12.76*10^9/L，中性粒细胞百分比74.5%，中性粒细胞计数9.51*10^9/L。

诊断处理

【鉴别诊断】 1、冠心病心绞痛：患者多表现为胸骨后或心前区疼痛，呈闷痛感，活动后或情绪激动时发作，“硝酸甘油”舌下含化5至10分钟可缓解，发作时检查心电图ST段下移，症状好转后恢复正常，心肌酶正常，查冠脉造影可明确诊断。2、食管贲门失驰症：是由于食管神经肌间神经丛等病变，引起食管下段括约肌松弛所致的疾病，临床表现为间歇性咽下困难，食物反流和下端胸骨后不适或疼痛，病程较长，多有进行性消瘦。X线钡餐检查可见贲门梗阻呈漏斗或鸟嘴状，边缘光滑，食管下段明显扩张，吸入亚硝酸异戊酯或口服，钡剂随即通过。【诊治经过】 1、二级护理，流质饮食，进食后适当活动，睡前2-3小时不再进食。2、给予抑制胃酸分泌，促进胃动力、以及对症治疗。3、进一步完善血生化、肿瘤标志物、胸部CT等检查。