呕血伴黑便3小时余-医联

主诉病史

【一般资料】女性,88岁【主诉】呕血伴黑便3小时余【现病史】患者三小时前无明显诱因下突然呕吐大量暗红色血性液体，共三次，量多，后解柏油样便3次，具体量不详，伴心悸胸闷，头昏乏力，为进一步治疗，遂来我院就诊，急诊拟“呕血待查”收入我科，病程中无明显腹痛，无眼黄尿黄皮肤瘙痒，无低热盗汗乏力，无转移性右下腹痛，未进食，小便可。【既往史】平素健康状况一般，有高血压冠心病脑梗死病史，长期服用拜阿司匹林II级预防，有左侧肢体肌力减退后遗症，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.8℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:100/60/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，重度贫血貌，自主体位，步态正常，检查合作。皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。头颈部：头部：头颅正常大小，无畸形，无压痛，未触及包块，眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉不充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。胸部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称

诊断处理

【诊断依据】患者为老年女性，88岁；既往有高血压脑梗死病史，长期服用拜阿司匹林；本次发病的主要症状是：呕血伴黑便3小时余；查体：神志清晰，急性面容，重度贫血貌，心肺（-）腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音界存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。5.本院心电图示窦性心律，T波改变，结合血常规检查结果：血常规：血红蛋白：79，红细胞：2.49，白细胞：8.1，上消化道出血诊断明确，但是具体导致消化道出血的原因还需要进一步进行检查。【鉴别诊断】 1.下消化道出血：一般表现为血便或暗红色便，但出血量大的上消化道出血亦可表现血便或暗红色便，如不伴呕血,则酷似下消化道出血，此时常伴有血流动力学不稳定，内镜检查可明确。2.消化性溃疡伴出血：消化性溃疡占上消化道出血的50％，平素可有慢性规律性上腹痛等不适，胃镜检查可明确.3.胃癌伴出血：常表现为慢性，隐性出血，也可有呕血和黑便，伴有无规律性上腹痛，恶心呕吐，中晚期患者可有腹部触及包块，压痛及锁骨上淋巴结肿大等相应的转移部位表现，内镜及病理活检可确诊。4.急性糜烂出血性胃炎：服用NSAID酗酒和严重应激是常见诱因。多数患者出血量不大，出血常呈间歇性，可自止，但有时也可引起大出血。胃镜检查可见胃粘膜多处糜烂出血。5.食管胃底静脉曲张破裂出血：该病占消化道大出血的10-20％，病死率为15-40％，呕血的特点为量大色鲜红涌吐而出。具有较高的复发率，多有肝硬化病史，上消化道钡餐及胃镜可明确。【诊治经过】入院后完善相关检查。细胞数8.1(*10^9/L)，红细胞2.49(*10^12/L)↓，血红蛋白79(g/L)↓，血小板计数168(*10^9/L)，中性粒细胞%0.923↑，中性粒细胞#7.48(*10^9/L)↑，尿素氮v13.86(mmol/L)↑，肌酐v56.3(umol/L)↓，尿酸v234.6(umol/L)，钾v3.96(mmol/L)，钠v139.1(mmol/L)，氯v105.2(mmol/L)，肌钙蛋白I