呕血、黑便3小时余-医联

主诉病史

患者，女，75岁，以“呕血、黑便3小时余。”为主诉入院现病史：3小时前患者无明显诱因出现呕血数次，量多，为咖啡样胃内容物，非喷射性，黑便2次，量约80g，伴头晕、大汗、面色苍白，心悸、乏力，无腹痛、腹泻，无烧心、反酸、嗳气，无胸闷、心悸、胸痛，为求治疗，来我院急诊科就诊，行头颅CT未见出血，遂以“上消化道出血原因待查”收入我科，发病来，神志清，精神差，未进饮食，大便黑，小便正常。既往史：既往有糖尿病病史17年，平时使用胰岛素诺和灵30R 早17u，晚15u，自诉血糖控制在7-8mmol/L,冠心病病史16年，平时口服阿司匹林肠溶片，100mg，每晚1片，阿托伐他汀钙片，10mg，每晚1片，脑梗死病史4年，未遗留明显后遗症，四肢末梢麻木4年。平素无肝炎、无结核病史，无高血压史，无手术外伤史，无输血献血史，无食物过敏史，无药物过敏史，预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.5℃;P:89次/分;R:18次/分;BP:12570mmHg 发育正常，营养良好，神志清，精神差，急性病容，表情痛苦，乘推车入病房，自主体位，检查时能合作。全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点斑，无皮疹，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，球结膜无充血，无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力正常。鼻无畸形，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，通气功能良好。口唇红润，口角对称，口腔粘膜无溃疡，无出血点，伸舌居中，牙龈无肿胀、溢脓、出血、色素沉着，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，无血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，胸骨无压痛，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，左肺叩诊呈清音，右肺叩诊呈清音，左肺听诊呼吸音粗，右肺听诊呼吸音粗，左肺底可闻及湿性罗音。心前区无隆起，无凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1.5cm，心界无扩大，心率89次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张、手术疤痕、腹壁疝，腹柔软，上腹部压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝肋下未触及，肝上界在右锁骨中线第4肋间，Murphy's征阴性，肝颈静脉回流征阴性，脾脏肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无气过水声，无血管杂音。外生殖器未诊查，肛门未诊查。脊柱生理弯曲无异常，四肢关节活动自如，无双下肢水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在，Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查头颅CT：未见出血。*白细胞 18.68 10^9/L;中性细胞数 16.80 10^9/L;*血红蛋白 131 g/L *谷丙转氨酶 12.0 U/L;*谷草转氨酶 20 U/L;*白蛋白 38.0 g/L。尿常规：糖 +++;蛋白阴性;亚硝酸盐 ++;红细胞 0.66 /ul;白细胞 56.76 /ul 。胸片未见明显异常，肝胆脾胰及右下腹彩超示：右下腹未见明显异常，肝胆脾胰结构未见明显异常。患者尿常规示：亚硝酸盐++ 。胃镜检查结果回示：表浅性胃炎伴胆汁反流，幽门口粘膜慢性炎，可见陈旧性血迹。

诊断处理

诊断：1.上消化道出血原因待查：消化性溃疡出血？消化道肿瘤出血？贲门撕裂出血？2.冠心病陈旧性心肌梗死心功能II级；3.脑梗死；4.2-型糖尿病并周围神经病变诊疗计划：入院后给予完善三大常规、肝肾功能、血凝分析、心肌酶、彩超、肿瘤标记物等检查，给予抗感染、补液、保护胃黏膜、止血等对症治疗。患者呕血、便血，考虑不洁饮食导致急性胃黏膜出血引起。继续给予抑酸护胃、抗感染、补液及对症支持治疗。