呕血黑便3小时-医联

主诉病史

患者，女，83岁，以“呕血黑便3小时，”为主诉入院现病史：3小时前无诱因出现呕吐，呕吐物为咖啡色为胃内容物，量大，具体不详，无反酸、烧心，无腹痛、腹泻，无胸痛、胸闷、心悸，无头痛、头晕，无黑懵、意识障碍，休息后无明显缓解，后间断呕吐2次，性质同上，量逐渐减少，期间排黑便一次，量少，成形，为进一步治疗，急诊入院，病来，禁食，小便正常。既往史：既往有冠心病、心绞痛病史多年，1年余前曾于当地医院行“冠脉造影检查+冠状动脉球囊扩张术”，规律口服“阿司匹林肠溶片、替格瑞洛片美托洛尔”等药物治疗；“高血压病”病史10余年，血压最高达180/100mmHg，规律口服“依那普利片”控制血压；“糖尿病”病史10年，规律口服“阿卡波糖片”控制血糖，自诉血糖控制欠佳。

查体辅查

查体：T:36.0℃;P:109次/分;R:20次/分;BP:147/73mmHg 发育正常，营养良好，神志清，精神差，急性病容，表情忧虑，贫血貌，乘坐推车入病房，自主体位，检查时能合作。全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点斑，无皮疹，无肝掌，无蜘蛛痣。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，胸骨无压痛，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，左肺叩诊呈清音，右肺叩诊呈清音，左肺听诊呼吸音清晰，右肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，无凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1.5cm，心界无扩大，心率109次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张、手术疤痕、腹壁疝，腹柔软，无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝肋下未触及，肝上界在右锁骨中线第4肋间，Murphy's征阴性，肝颈静脉回流征阴性，脾脏肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无气过水声，无血管杂音。外生殖器未诊查，肛门未诊查。脊柱生理弯曲无异常，四肢关节活动自如，无双下肢水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在，Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查：HB：83g/L。

诊断处理

诊断：1.呕血原因待查：消化性溃疡并出血？2.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征心律失常窦性心动过缓心功能Ⅲ级（NYHA分级）3.高血压病3级极高危险组；4.2-型糖尿病诊疗计划：完善相关检查，给予吸氧、监护、止血、补液及对症治疗。禁食，给予抑制胃酸， 8%去甲肾上腺素液鼻饲，密切观察胃液情况，输血纠正贫血，静脉营养，停用阿司匹林及替格瑞洛，密切观察心脏功能，必要时急诊胃镜检查。需警惕上消化道横径动脉出血。

随访讨论

老年女性，有冠心病、高血压及糖尿病病史，长期服用阿司匹林及替格瑞洛片，因呕血黑便3小时，查体贫血貌明显，血压正常，腹部无压痛，血常规提示HGB83g/l,白细胞轻度偏高，血小板正常。经抑酸，8%去甲肾上腺素液鼻饲，胃液转咖啡色。