腹胀,乏力,食欲不振,牙龈出血,黄疸-医联

主诉病史

【一般资料】男性,46岁【主诉】腹胀、乏力、食欲不振、牙龈出血15天，黄疸6天。【现病史】患者诉15天前无明显诱因出现腹胀，餐后为著，乏力，食欲不振，厌油腻，牙龈少量出血，可自止，并出现体重下降，无寒战、高热、黄疸，无反酸，嗳气，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻、黑便，患者曾于当地诊断为“急性胃炎”，经输液治疗无好转（药名及剂量不详），6天前出现周身皮肤及巩膜黄疸，尿少色黄，无陶土样大便，仍无腹痛、寒战、高热，为求进一步诊治来我院。【既往史】既往体健，否认手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。每日饮酒500毫升左右，持续10年。

查体辅查

【查体】 T:36.2℃,P:78次/分,R:20次/分,BP:130/70/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，巩膜及皮肤黄染，皮肤弹性正常，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹平坦，腹式呼吸无减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未及，叩移动性浊音阴性，肝区叩击痛阳性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。【辅助检查】腹部B超示：肝脏大小正常，形态规整，被膜光滑，实质回声欠均匀，肝内胆管不扩张，肝内血管纹理清晰，门脉1.4cm，胆囊大小8.0cm*3.7cm，壁厚0.4cm，囊内未见明显异常回声，胆总管未见明显扩张。脾脏厚6.6cm，实质回声均匀，脾静脉1.0cm，胰腺、双肾、膀胱、前列腺未见异常。提示：肝实质回声欠均匀，门脉增宽，胆囊壁增厚，脾大。血常规示：中性粒细胞比率78.8%，淋巴细胞比率17.6%，血红蛋白157.00g/L，血小板50*10^9/L。生化回报示：总胆红素103.3umol/L，直接胆红素27.0umol/L，间接胆红素76.3umol/L。乙肝表面抗原，丙肝抗体阴性。

诊断处理

【诊断依据】 1.中年男性，急性起病；2.患者诉15天前无明显诱因出现腹胀，餐后为著，乏力，食欲不振，厌油腻，牙龈少量出血，可自止，并出现体重下降，患者曾于当地诊断为“急性胃炎”，经输液治疗无好转（药名及剂量不详），6天前出现周身皮肤及巩膜黄疸，尿少色黄，无陶土样大便，既往每日饮酒500毫升左右，持续10年；3.查体：腹平坦，腹式呼吸无减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未及，叩移动性浊音阴性，肝区叩击痛阳性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音；4.腹部B超示：肝实质回声欠均匀，门脉增宽，胆囊壁增厚，脾大。血常规示：中性粒细胞比率78.8%，淋巴细胞比率17.6%，血小板50*10^9/L。生化回报示：总胆红素103.3umol/L，直接胆红素27.0umol/L，间接胆红素76.3umol/L，乙肝表面抗原，丙肝抗体阴性。【鉴别诊断】 1.急性胃炎：患者腹胀、乏力、食欲不振、牙龈出血15天，黄疸6天，无返酸、嗳气。查体巩膜及皮肤黄染，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，胃镜检查可以鉴别。2.胆总管结石：多表现寒战、高热、黄疸，肝区疼痛和肝肿大，可伴有恶心、呕吐、食欲减退和周身乏力，腹部B超或者CT示可以明确诊断。【诊治经过】患者入院后完善各项检查，予戒酒、高蛋白、高纤维素饮食，补充维生素B、C、K，患者要求上一级医院行脾切除术，转院治疗。