慢性阻塞性肺疾病-医联

主诉病史

【一般资料】女性,56岁【主诉】反复咳嗽、咳痰、憋喘30余年，加重7天。【现病史】患者于30余年前受凉后出现咳嗽、咳痰、憋喘，咳嗽多咳出白色粘痰，有时咳黄痰，伴有发热，经过治疗后可好转。30年来上述症状反复发作，多在秋冬季及受凉后出现，活动及咳嗽加重憋喘，且发病程度逐渐加重。7天前受凉后咳嗽、憋喘再次加重，咳黄色粘痰，不易咳出，伴有发热，体温最高达38.0℃，咳嗽剧烈时伴有右侧胸痛，无寒战，无咳血、盗汗，无恶心及呕吐，无皮疹、皮肤淤血点，无腹痛腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无关节疼痛。在当地治疗（具体药物、剂量不详），效果欠佳，为进一步治疗来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病”收入院。患者自发病以来，神志清，精神一般，饮食、睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显减轻。【既往史】 “慢性肺源性心脏病”病史5年余，否认有脑梗塞、高血压病、糖尿病、冠心病病史，否认有肝炎、结核等传染病史及密切接触史，否认有重大外伤、手术及输血史，预防接种史随当地。否认有食物药物过敏史。无烟酒等不良嗜好。

查体辅查

【查体】 T:37.0℃,P:100次/分,R:23次/分,BP:101/58/mmhg。中年女性，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜略苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓呈轻度桶状畸形，无胸膜摩擦感，双侧呼吸动度均等。听诊双肺呼吸音粗，可未闻及散在干性啰音。心前区无隆起，心界不大，心音正常，节律规整，心律100次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无股动脉枪击音，无毛细血管搏动征。腹部无膨隆，腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，未叩击移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分，肛门直肠外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿，关节无红肿，活动良好。四肢肌力Ⅴ级，双侧肱二头肌发射、膝反射存在，双Babinski征（--），双Hoffmann征（--）。【辅助检查】血常规：白细胞125.23×109，中性粒细胞百分比94.1%；中性粒细胞计数11.50×109/L；血小板366×109/L。血沉：55mm/h。胸部CT示：左肺上叶舌段小班片，索条影，双肺多发微小结节，肺气肿。

诊断处理

【诊断依据】 1、中年女性，既往有明确病史。2、反复咳嗽、咳痰、憋喘30余年，加重7天。3、查体：口唇无紫绀，胸廓呈轻度桶状畸形，听诊双肺呼吸音粗，可未闻及散在干性啰音。心界不大，心音正常，节律规整，心律100次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。4.血常规：白细胞125.23×109，中性粒细胞百分比94.1%；中性粒细胞计数11.50×109/L；血小板366×109/L。血沉：55mm/h。胸部CT示：左肺上叶舌段小班片，索条影，双肺多发微小结节，肺气肿。【鉴别诊断】 1、心源性哮喘：有高血压、冠心病史，夜间憋喘，不能平卧，咳粉红色泡沫痰，双肺咳闻及大量哮鸣音，心脏奔马律，颈静脉怒张，强心利尿治疗有效。2、支气管哮喘：儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时双肺布满哮鸣音，哮喘的气流受限多为可逆性，支气管舒张实验阳性。【诊治经过】 1、一级护理，吸氧，心电监护。2、给予抗炎、止咳、化痰、平喘、改善心功能，对症等治疗。3进一步完善相关辅助检查如：生化，心电图，心脏彩超等检查，及时对症处理。