重度化脓性脑膜炎-医联

主诉病史

患者男性，26岁，因发热、头痛3d，意识不清3h入院。患者3年前曾有脑外伤病史，未留有明显后遗症。2014 年4 月 15 日患者感冒后出现发热、头痛伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，体温最高 38 ℃，未予重视，无特殊治疗。4月18日患者出现意识不清，遂急来本院就诊，入神经内科治疗。

查体辅查

入院时体温36℃，心率76次/min，血压105/80mmHg（1mmHg＝0.133kPa），伴颈部抵抗感。入院1h后患者出现癫痫发作，抽搐伴舌咬伤，缓解后呼吸不稳定，转入重症监护病房（ICU）。入ICU 时心率125次/min，血压118/62mmHg，呼吸频率35次 /min，双侧瞳孔不等大，左侧直径2mm，右侧直径 4 mm，对光反射迟钝，昏迷状态，刺痛无睁眼，无发音，四肢可避痛，双侧巴宾斯基征阴性。

诊断处理

立即给予经口气管插管、机械通气及其他对症处理。头颅 CT 检查示，颅面部多发陈旧性骨折、双侧额叶软化灶，为陈旧颅脑外伤表现，可排除新发脑出血。ICU 床旁快速检测指标：降钙素原（PCT） 7.19 μg/L，B 型脑钠肽前体（pro-BNP）1 818 ng/L，动脉血气分析示电解质紊乱，血钾 3.0 mmol/L，血白细胞计数（WBC）31.23×109/L，中细粒细胞比例 0.904。考虑患者中枢神经系统感染可能性较大。予以抗感染治疗头孢曲松钠 2.0 g 静脉滴注（静滴），每日 1 次；阿昔洛韦 0.5g静滴，8h 1 次。当日腰椎穿刺检查脑脊液，结果显示：外观微黄色浑浊无凝块，潘迪氏试验（++），蛋白定量 1650 mg/L，糖定量1.85mmol/L，氯化物 114.2mmol/L，有核细胞计数 2 400×106/L，涂片检查未找到细菌和新型隐球菌，考虑为化脓性脑膜炎。调整抗菌药物为替考拉宁 0.4 g 静滴， 12h 1次，头孢曲松钠 2.0 g 静滴，每日 1 次；甲泼尼龙40mg 静滴，8h 1次。患者4月18日夜间出现高热（39.5 ℃）伴抽搐。在治疗急性脑血管病、脑出血、脑梗塞后遗症伴有的记忆力减退及注意力集中障碍的改善；脑创伤脑瘤、脑卒中手术前后危重期、脑膜炎、严重脑感染等所致的昏迷、失语、瘫痪等症状；脑震荡或脑挫伤后遗症、器质性脑性精神障碍综合征、缺氧所致脑功能紊乱过程中,需使用注射用脑蛋白水解物。

随访讨论

化脓性脑膜炎的病理生理机制在一定程度上表现为感染导致的全身炎症反应综合征（SIRS），体内大量炎症介质的失控性“瀑布样”释放。患者因体温调节中枢功能异常、细菌毒素释放、炎症介质分泌等原因，多伴有高热。而持续高热会导致 SIRS 加重，血管损害渗漏增加，器官细胞变性，功能障碍，引起颅内压升高、脑组织循环障碍、酸中毒、电解质紊乱等，最终可导致严重后果，而有效控制高热可打断此恶性循环，因此在此类患者中快速降温具有重要意义。本例患者持续高热数日，伴抽搐，已经发生器官及循环障碍的迹象，若不及时控制，很有可能导致病情进展恶化，发生多器官功能衰竭（MOF）、休克、呼吸机相关肺炎（VAP）、下肢深静脉血栓等严重并发症，甚至死亡。本例患者体型肥胖，传统降温方法均难以达到目标温度。应用血管内热交换降温技术，患者体温很快得到控制，病情有效改善，减少了镇静药物用量及机械通气时间，避免了严重并发症的出现，缩短了 ICU 住院时间，总体费用明显降低。