大脑中动脉闭塞-医联

主诉病史

患者女，35岁，因“右上肢无力3 h”于2015年12月26日入院。初步诊断为急性左侧大脑中动脉闭塞，拟行全脑血管造影、超选择动脉溶栓及机械取栓术。患者入室开放外周静脉，血压174/76 mmHg，脉搏69次/min，呼吸16次/min，体温36.7℃。

查体辅查

查体：嗜睡，右侧中枢性面瘫，右侧肢体肌力Ⅲ级，美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Healthstroke scale，NIHSS）评分9分。既往：高血压病史半年，血压最高166/100 mmHg。无阿司匹林和氯吡格雷应用的药物史，否认药物过敏史。血管造影CT（CTA）示左侧大脑中动脉闭塞。肝肾功能及凝血功能正常。

诊断处理

麻醉选择气管插管全身麻醉，麻醉诱导采用依托咪酯0.1 mCkg，芬太尼3 μg/kg，罗库溴铵0.6ms/ks，同时静脉微量泵注瑞芬太尼0.3μg/（kg·min），丙泊酚3—6 mg/（kg·h）。辅以0.05μg/（kg·min）去甲肾上腺素维持血压在基础水平。5 min后建立气管插管，容量控制通气，潮气量480 ml，频率121次/min，吸呼比1：1.5，吸入氧浓度100%。麻醉维持采用全凭静脉麻醉，丙泊酚3—4 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1—0.2 μg/（kg·min），罗库溴铵20 mg/h。持续泵注去甲肾上腺素控制收缩压在140—180 mmHg，调整呼吸频率维持呼气末二氧化碳分压35～45mmHg。手术期间给予甘露醇0.5 g/kg，乌司他丁2万单位/kg。该患者于血管再通后辅以1%七氟烷吸入30 min。术中经动脉导管于大脑中动脉栓塞近端给予尿激酶20万单位，40 min后重复25万单位，辅助血栓抽吸，机械取栓，闭塞动脉于发病后5.5 h再通，造影显示超过1/3闭塞部位远端显影。患者返回监护室后，常规监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度以及体温，机械辅助/控制通气，丙泊酚镇静。在治疗闭塞性脑血管疾病、冠心病、心肌梗塞；对高血脂症、糖尿病并发症、脉管炎、月经不调，类风湿关节炎等有辅助治疗作用。2.益气养血。用于气血两虚引起的体倦乏力，神疲，面白，心悸气短，失眠健忘等症过程中,需使用红花注射液+红花口服液+复方黄芪。

随访讨论

急性大脑中动脉闭塞患者宜在最短的时间窗内（3 h）接受血管内治疗，全身麻醉是保证手术顺利实施的重要手段，有研究比较了全身麻醉和镇静在血管内治疗的安全性，提示全麻患者预后较差。从随访结果可见，本例患者术后仍需机械通气支持，因此术前选择气管插管全身麻醉是恰当的，该患者存在意识障碍，选择插管全麻能够获得比镇静更安全的气道管理。