急性大脑中动脉闭塞-医联

主诉病史

患者女，55岁，因“右上肢无力3 h”于2015年12月26日入院。初步诊断为急性左侧大脑中动脉闭塞，拟行全脑血管造影、超选择动脉溶栓及机械取栓术。患者入室开放外周静脉，血压174/76 mmHg，脉搏69次/min，呼吸16次/min，体温36.7℃。

查体辅查

查体：嗜睡，右侧中枢性面瘫，右侧肢体肌力Ⅲ级，美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Healthstroke scale，NIHSS）评分9分。既往：高血压病史半年，血压最高166/100 mmHg。无阿司匹林和氯吡格雷应用的药物史，否认药物过敏史。血管造影CT（CTA）示左侧大脑中动脉闭塞。肝肾功能及凝血功能正常。

诊断处理

麻醉选择气管插管全身麻醉，麻醉诱导采用依托咪酯0.1 mCkg，芬太尼3 μg/kg，罗库溴铵0.6ms/ks，同时静脉微量泵注瑞芬太尼0.3μg/（kg·min），丙泊酚3—6 mg/（kg·h）。辅以0.05μg/（kg·min）去甲肾上腺素维持血压在基础水平。5 min后建立气管插管，容量控制通气，潮气量480 ml，频率121次/min，吸呼比1：1.5，吸入氧浓度100%。麻醉维持采用全凭静脉麻醉，丙泊酚3—4 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1—0.2 μg/（kg·min），罗库溴铵20 mg/h。持续泵注去甲肾上腺素控制收缩压在140—180 mmHg，调整呼吸频率维持呼气末二氧化碳分压35～45mmHg。手术期间给予甘露醇0.5 g/kg，乌司他丁2万单位/kg。该患者于血管再通后辅以1%七氟烷吸入30 min。术中经动脉导管于大脑中动脉栓塞近端给予尿激酶20万单位，40 min后重复25万单位，辅助血栓抽吸，机械取栓，闭塞动脉于发病后5.5 h再通，造影显示超过1/3闭塞部位远端显影。患者返回监护室后，常规监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度以及体温，机械辅助/控制通气，丙泊酚镇静。血压控制水平110～130/60～90 mmHg。采用替罗非班0.15μg/（kg·rain）持续输注，增强血栓溶解作用，防止部分血管再闭塞。术后24 h经颅超声多普勒（TCD）提示左侧大脑中动脉闭塞。术后72 h患者仍处于气管插管机械辅助控制通气，格拉斯哥昏迷评分（GCS）10分。

随访讨论

急性大脑中动脉闭塞患者宜在最短的时间窗内（3 h）接受血管内治疗，全身麻醉是保证手术顺利实施的重要手段，有研究比较了全身麻醉和镇静在血管内治疗的安全性，提示全麻患者预后较差。从随访结果可见，本例患者术后仍需机械通气支持，因此术前选择气管插管全身麻醉是恰当的，该患者存在意识障碍，选择插管全麻能够获得比镇静更安全的气道管理。实施麻醉前明确患者脑梗死的病变部位。脑梗死的临床症状复杂，与脑损害的部位、缺血血管直径、缺血的严重程度、发病前有无其他疾病以及有无合并其他重要脏器疾病等有关。本病例属于全前循环梗死（total anterior circulation infarct，TACI），表现为意识障碍、对侧面瘫，对侧上下肢运动障碍。该患者入室时NIHSS评分为9分，CT提示大脑中动脉闭塞，对于4分≤NIHSS评分≤25分的患者适宜行紧急动脉溶栓。围术期患者需要严格的血压目标管理，维持脑灌注压力。动脉粥样硬化性脑梗死的患者，血管顺应性下降，同时麻醉诱导药物降低交感神经张力使血管松弛，患者血压易出现急剧下降。心源性栓塞患者多伴有心房颤动或心功能不全，高血压容易造成心力衰竭，麻醉处理较为困难。因此，维持诱导期间的脑灌注压力，可以从维持心输出量和外周血管阻力入手，针对不同患者采取相应治疗。动脉粥样硬化患者常需要使用缩血管药物，如去甲肾上腺素、去氧肾上腺素等，给药方式首选经静脉连续输注。麻黄素由于作用短暂，并且易出现耐受性，效果有限。对于心功能不全患者，可辅助应用正性肌力药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。美国神经麻醉与重症监护学会（SNACC）建议收缩压维持在140～180mmHg，舒张压<105 mmHg。在闭塞血管再通以后，为了降低梗死区出血的风险，需要控制血压至合理水平，具体目标尚无文献报道，可依据个体化和临床经验确定，已有研究表明收缩压低于140 mmHg与不良预后有关。围术期尽量选择具有脑保护作用的药物，减轻脑损伤。丙泊酚降低脑代谢可以安全用于脑梗死患者的麻醉维持。七氟醚具有心肌保护作用，在动物实验中发现七氟醚缺血预处理及后处理可以减少大鼠的脑梗死面积，具有脑保护作用。甘露醇通过渗透性利尿，减轻细胞水肿，是有效降低颅压的方法之一，但有研究表明越早应用预后越差。乌司他丁能够降低颅脑手术患者术后血清TNF一α及金属蛋白酶一9（MMP一9）水平，具有脑保护作用。颅内出血是术中严重的并发症。因此，麻醉期间严密观察手术过程，一旦有出血表现，宜严格控制血压，及时与外科医生沟通，采取相关治疗措施。在机械取栓过程中，由于血管受到机械刺激和扩张，可反射引起血压骤然增高、心动过缓，需要维持足够的麻醉深度，减少循环波动。如发生颅内出血，首先要求术者停止刺激，加深麻醉控制血压，如果平均动脉压达到130 mmHg以上时应辅助乌拉地尔降压。综上所述，急性脑梗死血管内治疗患者病情危重，血管内治疗的疗效尚不确切，麻醉的选择还需要依据个体化和临床经验确定。全身麻醉期间血管再通前应注意维持脑灌注压，血管再通后应减少缺血区的再灌注损伤和出血风险。