非典型性病原菌感染-医联

主诉病史

患者男性，76岁，电器厂退休人员。因“反复咳嗽、咳脓痰35年，伴气促8年，加重2周”入院。　　患者于1975年起常于受凉后出现咳嗽、咳白色或黄色黏痰，偶伴发热，体温常达39℃以上，无气喘，予抗炎、止咳、化痰治疗后可好转，但反复发作。近8年发作频繁，咳大量黄绿色脓痰，晨起或入睡时明显，少量咯血，为暗红色，并常感胸闷、气喘，活动后明显，每次发作可持续2~3月，多次胸片检查提示“慢性支气管炎（简称慢支）、肺气肿”。

查体辅查

　体温为37.9℃，脉搏为118次/分，呼吸为28次/分，血压为108/70 mmHg，神志清，精神差，消瘦，颈部、腋窝处浅表淋巴结未触及，口唇无发绀。桶状胸，右侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，右中下叩诊略浊，右上肺及左肺可闻及少许细湿音及干音，右下肺呼吸音减低，未闻及胸膜摩擦音。心脏和腹部检查未见明显异常。　　血常规检查:红细胞3.8×1012/L，血红蛋白102 g/L，白细胞11.2×109/L，中性粒细胞81.3%，淋巴细胞8.4%。CRP 230 mg/L。尿常规：酮体、尿胆红素阳性，镜检白细胞为2~4个/高倍视野（HP）。肝功能检查:碱性磷酸酶为171 U/L，谷氨酰转肽酶为112 U/L，白蛋白为24.4 g/L，余指标正常。空腹血糖8.87 mmol/L，餐后2小时血糖为15.42 mmol/L。糖化血红蛋白为6%。肾功能、血脂和血电解质检查正常。心电图示窦性心动过速、左心室高电压。胸部B超提示右侧胸腔大量积液，液体稠厚。

诊断处理

鉴别诊断 ① 非典型性病原菌感染：如肺奴卡菌病。70%~75%的奴卡菌病初发于肺，急性起病时可有高热、食欲减退、盗汗及消瘦等中毒症状，咳黏液性脓痰或血痰，累及胸壁可形成皮下瘘道，胸部X线检查可有肺部炎性浸润影，可有脓肿空洞或胸腔积液。该患者有免疫力低下的高危因素，其症状、体征和X线表现也与奴卡菌病相符，可行痰培养以明确。② 肺癌：患者呈慢性消耗表现，结合胸部CT见两肺门及纵隔淋巴结肿大，不能排除肺癌可能。③ 结节病：常侵犯肺和胸内淋巴结，表现为两侧肺门和纵隔淋巴结肿大，可有咳嗽、气短及胸痛，偶可因侵犯支气管引起支扩或阻塞症状，晚期发展为弥漫性肺纤维化时可引起呼吸困难、紫绀甚至肺心病，但该患者病程长，临床症状与胸片表现与结节病不符，且结节病很少并发胸腔积液，故可排除本病。【药品疗效】脑心通胶囊+稳心颗粒适用于益气活血，化瘀通络。用于气虚血滞、脉络瘀阻所致中风中经络，半身不遂、肢体麻木、口眼歪斜、舌强语謇及胸痹心痛、胸闷、心悸、气短；脑梗塞、冠心病心绞痛属上述证候者。