左心室肥厚-医联

主诉病史

58岁女性患者，因“活动后憋气5个月”入院。患者5个月前出现活动后憋气，上楼时明显，伴明显乏力、咳嗽及咯少量白色泡沫样痰，同时出现双下肢凹陷性水肿。当地医院超声心动图(ECHO)示：双心房增大，左室射血分数(EF) 64%，二尖瓣中度反流及三尖瓣中重度反流。经利尿剂治疗后，患者下肢水肿消退，但憋气无改善。　　3个月前，患者出现平卧时气短，喜高枕和侧卧位，偶有夜间阵发性呼吸困难。外院查血常规正常，促甲状腺激素(TSH)5.59 μIU/ml(正常值0.37~4.4)，游离型三碘甲状腺原氨酸(FT3)和游离型甲状腺素(FT4)水平正常。胸部CT示：双肺纹理增多，心影增大。再查ECHO示：双心房扩大，左室壁明显增厚，回声增强，运动协调，主动脉瓣、二尖瓣增厚，二尖瓣及主动脉瓣中度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全，左心室限制性舒张功能障碍(二尖瓣E/A>2)，EF68%。直肠黏膜活检和腹部脂肪抽吸活检阴性。外院诊断为“心脏瓣膜病和冠心病”，予以冠心病二级预防用药，以及雷米普利、比索洛尔、地高辛、呋塞米和螺内酯等抗心衰治疗后，患者憋气症状无明显缓解。　　2个月前，患者出现左臂及左手麻木、发凉，1个半月前于情绪激动后突发左臂无力、言语不利和双下肢乏力，CT检查诊断为“脑梗死”，治疗不详。3天后患者无力症状明显缓解。

查体辅查

　查体：体温36.4℃，脉搏90 次/分，呼吸19次/分，血压130/80 mmHg。神清，言语欠利，眶周点片状皮下出血，颈静脉充盈，心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺未闻及干湿性音。腹软，肝、脾肋下未及。双下肢无水肿，肌力5级，肌张力正常，感觉对称。左上肢Hoffmann征(+)，Rossolimo征(+)。　　实验室检查：血常规和便常规正常。尿蛋白1 g/L，24 h尿蛋白1.08~1.43 g。凝血和肝肾功基本正常，血钾3.4 mmol/L。肌钙蛋白I(TnI) 0.01 μg/L，氨基末端B型钠尿肽前体(NT-proBNP)569 pg/ml(正常值<200 pg/ml)，脑钠肽261 pg/ml(正常值<100 pg/ml)。总胆固醇7.65 mmol/L，甘油三酯2.14 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇5.59 mmol/L ，高密度脂蛋白胆固醇1.52 mmol/L。尿轻链蛋白(-)，血和尿中单克隆蛋白(-)，血β2微球蛋白2.09 mg/L(正常值0.7~1.8)，尿β2微球蛋白(-)。

诊断处理

诊断 ①左心室肥厚;②舒张性心衰(射血分数保存的心衰);③蛋白尿。治疗经过患者入院后接受单硝酸异山梨酯、螺内酯和呋塞米等治疗，憋气症状较前好转，但日常活动时仍有轻度憋气，夜间可平卧，双下肢无水肿。院外E/A为2，入院治疗后从1.2降至0.8，右心导管检查示PCWP正常。诊治思路根据患者的病史、查体及辅助检查结果，将其主要临床表现归纳为：①左心室肥厚;②舒张性心衰;③蛋白尿。临床鉴别诊断患者起病5个月，临床表现为全心衰，ECHO示心室明显对称性肥厚，合并大量蛋白尿。首先应进行如下鉴别：①心衰是否由瓣膜病变引起?②心肌肥厚的原因是什么? 心脏瓣膜病二尖瓣和主动脉瓣关闭不全是造成心力衰竭的常见原因。急性瓣膜病变可引起全心衰，常由感染性心内膜炎、二尖瓣腱索断裂等引起，而风湿性心脏病、瓣膜脱垂等引起的长期中至重度二尖瓣和主动脉瓣关闭不全可导致全心衰。【药品疗效】硝酸异山梨酯注射液主要适用于心绞痛和充血性心力衰竭的治疗。