蛋白尿和左心室肥厚、舒张性心衰-医联

主诉病史

58岁女性患者，因“活动后憋气5个月”入院。患者5个月前出现活动后憋气，上楼时明显，伴明显乏力、咳嗽及咯少量白色泡沫样痰，同时出现双下肢凹陷性水肿。当地医院超声心动图(ECHO)示：双心房增大，左室射血分数(EF) 64%，二尖瓣中度反流及三尖瓣中重度反流。经利尿剂治疗后，患者下肢水肿消退，但憋气无改善。　3个月前，患者出现平卧时气短，喜高枕和侧卧位，偶有夜间阵发性呼吸困难。外院查血常规正常，促甲状腺激素(TSH)5.59 μIU/ml(正常值0.37~4.4)，游离型三碘甲状腺原氨酸(FT3)和游离型甲状腺素(FT4)水平正常。胸部CT示：双肺纹理增多，心影增大。再查ECHO示：双心房扩大，左室壁明显增厚，回声增强，运动协调，主动脉瓣、二尖瓣增厚，二尖瓣及主动脉瓣中度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全，左心室限制性舒张功能障碍(二尖瓣E/A>2)，EF68%。直肠黏膜活检和腹部脂肪抽吸活检阴性。外院诊断为“心脏瓣膜病和冠心病”，予以冠心病二级预防用药，以及雷米普利、比索洛尔、地高辛、呋塞米和螺内酯等抗心衰治疗后，患者憋气症状无明显缓解。　　2个月前，患者出现左臂及左手麻木、发凉，1个半月前于情绪激动后突发左臂无力、言语不利和双下肢乏力，CT检查诊断为“脑梗死”，治疗不详。3天后患者无力症状明显缓解。

查体辅查

　　查体：体温36.4℃，脉搏90 次/分，呼吸19次/分，血压130/80 mmHg。神清，言语欠利，眶周点片状皮下出血，颈静脉充盈，心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺未闻及干湿性音。腹软，肝、脾肋下未及。双下肢无水肿，肌力5级，肌张力正常，感觉对称。左上肢Hoffmann征(+)，Rossolimo征(+)。　　实验室检查：血常规和便常规正常。尿蛋白1 g/L，24 h尿蛋白1.08~1.43 g。凝血和肝肾功基本正常，血钾3.4 mmol/L。肌钙蛋白I(TnI) 0.01 μg/L，氨基末端B型钠尿肽前体(NT-proBNP)569 pg/ml(正常值<200 pg/ml)，脑钠肽261 pg/ml(正常值<100 pg/ml)。总胆固醇7.65 mmol/L，甘油三酯2.14 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇5.59 mmol/L ，高密度脂蛋白胆固醇1.52 mmol/L。尿轻链蛋白(-)，血和尿中单克隆蛋白(-)，血β2微球蛋白2.09 mg/L(正常值0.7~1.8)，尿β2微球蛋白(-)。　　甲状腺功能：TSH 6.36 μIU/ml(正常值0.38~4.34)，三碘甲状腺原氨酸、甲状腺素、FT3和FT4均正常。转铁蛋白饱和度40%(正常值25%~35%)，血清铁、总铁结合力和铁蛋白正常。D-二聚体正常。血沉20 mm/第1 h，补体CH50 60.7 U/ml(正常值26~55)，C3 1.68 g/L(正常值0.6~1.5)。抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗可提取性抗原抗体、自身抗体均阴性。

诊断处理

诊断 ①左心室肥厚;②舒张性心衰(射血分数保存的心衰);③蛋白尿。治疗经过　　患者入院后接受单硝酸异山梨酯、螺内酯和呋塞米等治疗，憋气症状较前好转，但日常活动时仍有轻度憋气，夜间可平卧，双下肢无水肿。院外E/A为2，入院治疗后从1.2降至0.8，右心导管检查示PCWP正常。