药物性肝损害-医联

主诉病史

患者董某，男，47岁，河南籍人，主因“目黄、尿黄，伴间断咳嗽、气短两月”入院。患者于两月前因咳嗽、气短，在当地医院检查诊断为“胸腔积液”，给予抗生素（具体药名不详）治疗四天稍有好转，后出现目黄、尿黄，就诊于另一所医院检查肝功能异常，给予保肝对症治疗，效果欠佳，无皮肤瘙痒、无陶土色粪便，为进一步诊治，来我院就诊。门诊以“ 1.黄疸原因待查？2.药物性肝损害？”2012年2月25日收入我科。患者既往于两岁时有黄疸病史，平素目黄、尿黄间断发作，未予检查及重视。患者去年曾在化工厂工作半年。无输血史、献血史及手术史。无外伤史，无药物过敏史。生于本地，未到过疫区。无肝病家族史。

查体辅查

查体：皮肤、巩膜中度黄染，未见蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺无肿大。胸廓呈桶状胸，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率100次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，无腹壁静脉曲张。肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛（+）。液波震颤（-），移动性浊音（-）。双下肢无水肿、色素沉着。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：肝功能：TBil 151.2µmol/L，DBil 125.0µmol/L，IBil 26.2µmol/L，ALT 50.0U/L，AST 32.0U/L，ALP 112.0U/L，GGT 125.0U/L，ChE 7289.5U/L，TP 69.7g/L，Alb 41.7g/L，Glo 28.0g/L，BS 6.15mmol/L，肾功能：BUN 2.9mmol/L，Cr 57.6µmol/L，UA 222.0µmol/L；

诊断处理

小叶结构可辨，共见9个汇管区，轻度纤维化扩大，小胆管上皮轻度增生，无明显炎症。小叶周围带部分肝细胞呈气球样变，一些肝细胞胞浆内见1至数个D-PAS阳性球形小体，似红细胞大小，有的稍大或稍小（ a图，D-PAS染色）。AAT免疫染色阳性（ b图）。部分肝小叶灶状或带状窦周纤维化，局部肝板断离，肝细胞萎缩或消失，局部肝窦内满布银染弱阳性纤维细丝（ c图，网织+Masson染色）。中央静脉周围肝细胞内脂褐素增多，未见明显胆汁淤积。此外，小叶内散见小的炎细胞浸润灶，偶稍大，其中主要为单个核细胞及中性白细胞（ d图，HE染色）。病理诊断：（肝穿）1.α1抗胰蛋白酶缺乏症 2.汇管区及肝小叶轻度纤维化

随访讨论

α1-抗胰蛋白酶缺乏症是血中抗蛋白酶成份——α1-抗胰蛋白酶（简称α1-AT）缺乏引起的一种先天性代谢病，通过常染色体遗传。α1-AT是人类血浆中最主要的一种蛋白酶抑制剂(protease inhibitor，简称PI)，它能与多种丝氨酸蛋白酶结合形成复合体，包括弹性蛋白酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶、凝血酶及细菌蛋白酶。其重要的作用在于抑制中性粒细胞的弹性蛋白酶，弹性蛋白酶可作用于肺泡壁的弹性蛋白及其组织的结构蛋白而造成组织损害。因而α1-AT的主要生理功能是保护下呼吸道及其他组织免受弹性蛋白酶的损伤。临床特点为新生儿肝炎，婴幼儿和成人的肝硬化，肝癌和肺气肿等。正常情况下体内蛋白酶与抗蛋白酶呈平衡状态。α1-AT缺乏症中弹性蛋白酶和抗蛋白酶失衡，蛋白酶的活性超过蛋白酶抑制过程时，弹性蛋白酶对肺泡结构造成持续损伤，肺组织销蚀，肺泡间隔破坏，气腔持久性扩大，临床上表现为肺气肿特征，由于肺泡壁的消失，小气道在呼气时失去支架而陷闭，引起肺功能的损害。这主要是损伤了肺泡结缔组织中的弹力纤维而致肺气肿。