反复胸痛、心悸-医联

主诉病史

反复胸痛、心悸1年。思维提示：胸痛常见于各种原因导致的心肌缺血，心悸多由心律失常导致。患者为青年女性，是冠心病的低危人群，因此问诊目的主要围绕胸痛是否与心悸同时发作，二者的诱发、缓解因素、持续时间、发病时的伴随症状、是否外院治疗及效果如何等问题展开，并兼顾重要鉴别疾病的临床表现，以寻找符合心脏疾病的证据。

查体辅查

T 36.5℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 110/70mmHg。神志清楚，自动体位。口唇无发绀，颈静脉无怒张，气管居中，无三凹征。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音，双肺听诊未闻及干湿性啰音。心界不大。心尖部可闻及收缩期喀喇音及3/6级吹风样杂音，余瓣膜未闻及明显病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性。双下肢无水肿。思维提示：通过体检结果与问诊后，初步考虑为心脏瓣膜疾病二尖瓣脱垂伴关闭不全，心尖部可闻及收缩期喀喇音及3/6级吹风样杂音，符合二尖瓣脱垂伴关闭不全的表现，进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确病变并判断病情的程度，从而为治疗方案提供依据。

诊断处理

二尖瓣脱垂伴轻度关闭不全左房增大心律失常频发室性期前收缩心功能I级治疗方案使用β受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂，定期复查。