共存型非小细胞肺癌-医联

主诉病史

患者男性，68岁。因“反复咳嗽3个月，进行性加重伴胸闷1周。于2013 年5月27日就诊于我院。既往高血压病史20年；无吸烟、饮酒史；否认家族中有肿瘤患者。

查体辅查

PET-CT检查示：左下肺门占位，考虑中央型肺癌伴阻塞性炎症、不张；两肺内多发转移；左下胸膜及左颈根部、左侧锁骨上窝、纵隔内、左肺门多发肿大淋巴结，肝脏、多发椎体及附件骨转移；左下胸腔积液；颅内多发转移灶。癌胚抗原（CEA）404.8 ng/ml。左颈部淋巴结切除活检，组织病理免疫组化（图1）示：TTF-1（++++）、CK7（++++）、Ki-67（40%）、p53（+）、ALK（++）、CK5/6（-），支持实性腺癌来源于肺部。扩增阻滞突变系统多聚链酶式扩增（ARMS-PCR）法检测显示，EML4-ALK（外显子13，6a/b、20）位点融合，EGFR 基因19（del）位点突变。

诊断处理

2013年6月28日开始接受厄洛替尼（150 mg/次，口服，1次/日）治疗；7月30日复查胸腹CT示：肺内、肝内病灶增大、数目增多，锁骨上、下淋巴结增大（图2）。按照RECIST1.1疗效评价标准评价为疾病进展，改用克唑替尼（250 mg/次，口服，２次/日）治疗，口服2个月后，疗效评价为稳定。患者目前仍在随访中。

随访讨论

NSCLC 中单纯EGFR 的突变率为40％～60％，突变型患者的预后较野生型差，EGFR突变人群主要为亚裔女性、既往无或者轻度吸烟者、腺癌患者。2007年首次在NSCLC 中发现ALK重排，之后发现NSCLC 单纯ALK重排的发生率为3％～13％。重排型患者的预后比无重排型患者差，ALK重排患者的临床病理特征与EGFR 突变者相似，但又有其独特的病理特征，如印戒细胞成分、黏液筛孔状结构和显著的细胞外黏液成分分泌。多项研究显示，NSCLC中EML4-ALK重排与EGFR 及K⁃Ras突变是互为独立的、不共存的分子事件。最近发现ALK重排和EGFR 突变在同一肿瘤组织中共存，其发生率为1％～6％，目前共存型患者的病理临床特征以及预后缺乏相关循证医学证据。EGFR 与EML4-ALK 基因突变共存型NSCLC 患者的靶向药物（EGFR⁃TKIs和ALK抑制剂）如何优化，尚缺乏统一的共识。