主诉 病史

患者朱某，46岁，女性，因腹部隐痛不适反复发作1年余，加重1周而来我院消化内科求治，门诊做电子结肠镜检查见距肛门40-50cm降结肠多发广基小息肉。余结肠黏膜未见器质性病变。回盲部

升结肠

横结肠

降结肠

乙状结肠

直肠

直肠倒镜

查体 辅查

降结肠息肉

降结肠息肉NBI示JNET分型type 2A型。

电子结肠镜检查报告示降结肠多发小息肉。

活检病理报告示混合性增生性管状腺瘤。

于结肠镜检查术后26小时，患者突感下腹部疼痛，伴暗红色血便，量不多，而再来我院检查，做电子结肠镜检查见距肛门45cm以下降结肠及乙状结肠粘膜紫红色淤血、水肿及黏膜下出血，血管纹理消失，并见肠腔狭窄伴结节状增生及大量脓性分泌物附壁。

诊断 处理

腹部CT+增强检查示左半结肠肠壁增厚，肠腔狭窄，伴周边脂肪间隙模糊，肠道周围少量渗液。

随访 讨论

根据病史、临床表现及结肠镜下的表现，排除肠道占位及血栓栓塞的可能，考虑结肠镜检查术后缺血性结肠炎，经使用血塞通扩血管及支持对症处理一周，腹痛消失，便血停止，症状缓解，拒绝结肠镜复查，好转出院。讨论与体会：         结肠镜检查可导致缺血性结肠炎，故在结肠镜检查过程中应密切关注这一并发症。对于出现了缺血性结肠炎的患者，为了明确诊断和及时治疗，第二次结肠镜检查应该尽快进行。结肠镜检查后引起的缺血性结肠炎重要特征是肠黏膜分期分段分布的一过性改变，大部位发生在左半段结肠。      一、 结肠镜检查后出现的缺血性结肠炎可能与以下因素相关：      （1）存在高血压、糖尿病、结缔组织疾病等可引起血管狭窄和肠壁相对供血不足的基础疾病。     （2）肠痉挛。在结肠镜检查过程中，患者心里过度紧张可能导致肠道运动过快和肠肌痉挛，以上均可增加血管收缩，引起缺血性结肠炎。     （3）错误肠道准备引起的血容量不足。肠道准备中规定的快速泻药，特别是快速渗透性泻药，可以导致肠壁脱水，引起肠液过度丢失。在没有及时补充液体时，肠壁血容量减少可能增加缺血性结肠炎发生。    （4）结肠镜检查过程中过度的注气、牵拉以及镜身对结肠壁的机械作用。（注入过多空气可以引起肠腔直径扩张，肠壁肌扩张和肠壁受压，引起肠壁血液供应减少，因此导致缺血性结肠炎）。       (5) 结肠镜检查时间过长导致肠黏膜长时间缺血缺氧，恢复肠道血流后肠黏膜缺血再灌注损伤。     （6）粗鲁的或突然的结肠镜检查操作，特别是不正确或过度退镜。由于结肠镜检查过程中空气注入过多，反复退镜引起肠壁没有足够的空间运动，可能增加局部肠段和肠壁的压力，引起缺血性结肠炎。       二、临床表现：          大部分在检查后3~48小时内出现。临床表现包括腹部痉挛、腹部下坠感和每天排10~20次血水样便。体格检查通常包括下腹部疼痛，没有压痛，大部分无腹水征，D-二聚体正常或升高。扩血管药物治疗有效。       三、内镜表现：          节段性黏膜紫红色淤血水肿及黏膜下出血，血管纹理消失，病变肠段和正常肠段界限清晰。       缺血性结肠炎的肠镜表现包括3种类型：      （1）一过型：可以看到肠黏膜充血、水肿、坏死和溃疡，患者临床症状轻，可以发现黏膜表面分散的点状溃疡或红斑，黏膜脆性增加，部分病例可见溃疡，大部分溃疡沿着肠系膜纵向发展，也可合并少量的出血，或环形侵入整段肠壁，但没有合并狭窄。      （2）狭窄型：可以看到黏膜明显充血、水肿、坏死、出血和溃疡，损伤可沿着肠系膜纵向发展或环形侵入整段肠壁，狭窄的肠腔可以看到结节状增生。       （3）坏疽型：可以看到肠黏膜深紫色坏死，或形成大溃疡灶或片状出血。       （4）混合型：以上各型重叠出现。        四、诊断：对结肠镜检查后3天内出现的腹痛，腹部下坠感和每天排10~20次血水样便等症状的病人，均需留意其缺血性结肠炎发生的可能性，需及时行结肠镜检查。若结肠镜下发现节段性黏膜紫红色淤血水肿及黏膜下出血，血管纹理消失，病变肠段和正常肠段界限清晰可明确诊断。        五、治疗：      结肠镜检查后并发的缺血性肠炎多为一过型，绝大多数内科治疗均有效，主要措施是早期禁食，扩血管药物治疗及预防感染等治疗，但治疗过程中仍需密切观察腹部体征，防止坏疽和穿孔等严重并发症的发生。       六、预防：      加强结肠镜检查操作医师的操作水平，减少操作时间，在结肠镜检查过程中手法轻柔，避免过度注气及对肠道过分牵拉显得尤为重要，特别是对于存在基础疾病的患者。       对于焦虑紧张的患者行肠镜检查应该行静脉麻醉减少肠激惹引起的肠肌痉挛，维持肠壁血管的血供稳定，退镜过程中应尽量吸尽肠腔内的空气。肠道准备过程中应补充血容量。对于不能口服补液的患者，应该选择静脉输液。应注入最少的空气来完成检查。对于发生注入过多空气的病例，应尽快吸尽空气缓解肠壁压力及恢复肠道血流。轻柔的操作弯曲按钮来保持空间灵活。另外，需立即调整按钮来避免机械性原因引起的肠道血供阻断和缺血性结肠炎的后果。尽量缩短肠道血供阻断的时间。对于困难病例，应该咨询高年资的内镜操作医生。