主诉 病史

患者，31岁，G1P0。因“停经25+2周，发现血压增高10+天”于2016年12月8日由外院急诊转入我院。患者平素月经规律，周期28～30天，经期5～6天，末次月经：2016年4月17日，预产期：2017年1月24日。2+年前因血尿、蛋白尿、血压升高达160/110mmHg、全身水肿、肾功异常于外院行肾穿确诊为IgA肾病（Ⅲ期），给予口服泼尼松冲击治疗（50mg每天1次）、厄贝沙坦降压（100mg每天1次，用6月）等正规治疗病情控制后泼尼松逐渐减量至停药，停用厄贝沙坦，换为拉贝洛尔50mg每天3次，长期维持，血压控制在130～135/80～85mmHg，之后3个月自然怀孕。停经40+天，超声发现宫内早孕，可见胎心搏动。孕早期无阴道流血流液等，测血压、肾功等指标正常。孕12周于外院建卡定期产检，均无异常，孕期一直口服拉贝洛尔50mg每天3次，自测血压正常，波动于130～135/80～85mmHg，24小时尿蛋白0.3g，多次检查肾功能（尿素、肌酐）未见异常，无头晕、头痛、眼花，无眼睑、颜面部、双下肢水肿等。入院前20+天（孕22+周）无明显诱因出现血压升高，最高达160/110mmHg，伴泡沫尿，自诉无任何不适等自觉症状，在当地医院查尿蛋白（+），24小时尿蛋白5.4g，血尿素（BUN）7.8mmol/L，血肌酐（Scr）113μmol/L，自行将口服拉贝洛尔改为100mg每天3次后，监测血压波动于137～145/90～100mmHg，未进一步诊治。入院前10+天（孕23+周）再次出现血压明显升高，最高达160+/110+mmHg，同时伴有泡沫尿、眼睑、颜面部水肿，自行加服泼尼松10mg每天1次、硝苯地平控释片30mg每天1次，自诉血压控制欠佳（具体不详）。入院前2天（孕25周）于当地医院肾内科住院，查尿常规隐血（+），尿蛋白（+++），透明管型可见，24小时尿蛋白17.16g，BUN8.3mmol/L，Scr129.0μmol/L，血浆白蛋白26.1g/L，给予口服泼尼松10mg每天1次，拉贝洛尔100mg每天3次、硝苯地平控释片30mg每天1次。当地医院因患者及家属有强烈保胎意愿，为求进一步诊治转入我院。患者孕期精神可，低盐低脂低蛋白饮食，大便正常，体质量增加约10kg，现无腹痛、阴道流血流液，自感有胎动。 入院查体：T36.6℃，P69/min，R20/min，BP138/100mmHg，双眼睑、颜面部水肿，双下肢无明显水肿，下腹膨隆、软，子宫张力不高，未扪及宫缩，宫高22cm，腹围88cm，胎心145/min。入院完善相关检查，血常规：白细胞总数（WBC）16.1×109/L，中性粒细胞（N）0.787，血红蛋白117g/L，血小板177×109/L，C反应蛋白（CRP）4mg/L，降钙素原（PCT）0.21ng/mL，尿常规：尿蛋白（+++），病理管型可见，24小时尿蛋白7.92g。肝肾功：丙氨酸氨基转移酶（ALT）96U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）63U/L，白蛋白（ALB）27.3g/L，乳酸脱氢酶（LDH）617U/L，BUN9.6mmol/L，Scr129μmol/L。白带常规：查见酵母样菌芽生孢子。心电图、超声心动图、血电解质未见明显异常。彩超：臀位，双顶径5.83cm，头围21.92cm，股骨长4.51cm，腹围17.55cm（约22+4周）；羊水4.3cm，胎儿颈部见脐带绕颈2周；脐动脉血流（UmA）S/D=7.1～呈单峰（多次测量）；胎心127/min。大脑中动脉及静脉导管未见异常。孕妇盆腔液性暗区深度约3.9cm。腹腔肠间隙液性暗区最深约3.1cm。胸腔未见明显积液，双下肢血管彩超未见明显异常。因患者及家属有强烈的保胎意愿，充分理解并愿意承担所有风险，坚决要求继续妊娠，鉴于病情的严重性和特殊性，故对进一步的处理方案提请讨论。