停经 25+2 周，发现血压增高 10+天-医联

主诉病史

患者， 31 岁， G1P0。因“停经 25+2周，发现血压增高 10+天”于 2016 年 12 月 8 日由外院急诊转入我院。

查体辅查

患者平素月经规律，周期 28～30 天，经期 5～6 天，末次月经: 2016 年 4 月 17 日，预产期: 2017 年 1 月 24 日。2+年前因血尿、蛋白尿、血压升高达160/110 mmHg、全身水肿、肾功异常于外院行肾穿确诊为 IgA 肾病 ( Ⅲ期) ，给予口服泼尼松冲击治疗( 50 mg 每天 1 次) 、厄贝沙坦降压( 100 mg 每天1 次，用6 月) 等正规治疗病情控制后泼尼松逐渐减量至停药，停用厄贝沙坦，换为拉贝洛尔 50 mg 每天 3 次，长期维持，血压控制在 130～135/80～ 85 mmHg，之后 3 个月自然怀孕。停经 40+天，超声发现宫内早孕，可见胎心搏动。孕早期无阴道流血流液等，测血压、肾功等指标正常。孕 12 周于外院建卡定期产检，均无异常，孕期一直口服拉贝洛尔 50 mg 每天 3 次，自测血压正常，波动于 130～135/80～85 mmHg， 24小时尿蛋白0. 3 g，多次检查肾功能(尿素、肌酐) 未见异常，无头晕、头痛、眼花，无眼睑、颜面部、双下肢水肿等。入院前 20+天( 孕 22+周) 无明显诱因出现血压升高，最高达 160/110 mmHg，伴泡沫尿，自诉无任何不适等自觉症状，在当地医院查尿蛋白( +) ，24 小时尿蛋白 5. 4 g，血尿素 ( BUN) 7. 8 mmol/L，血肌酐( Scr) 113 μmol/L，自行将口服拉贝洛尔改为 100 mg 每天 3 次后，监测血压波动于 137～145/90～100 mmHg，未进一步诊治。入院前 10+ 天( 孕 23+ 周) 再次出现血压明显升高，最高达160+ /110+mmHg，同时伴有泡沫尿、眼睑、颜面部水肿，自行加服泼尼松 10 mg 每天 1 次、硝苯地平控释片 30 mg 每天 1 次，自诉血压控制欠佳( 具体不详) 。入院前 2 天( 孕 25 周) 于当地医院肾内科住院，查尿常规隐血( +) ，尿蛋白( +++) ，透明管型可见， 24 小时尿蛋白 17. 16 g， BUN 8. 3 mmol/L， Scr 129. 0 μmol/L，血浆白蛋白26. 1 g/L，给予口服泼尼松10 mg 每天 1 次，拉贝洛尔100 mg 每天3 次、硝苯地平控释片 30 mg 每天1 次。当地医院因患者及家属有强烈保胎意愿，

诊断处理

为求进一步诊治转入我院。患者孕期精神可，低盐低脂低蛋白饮食，大便正常，体质量增加约 10 kg，现无腹痛、阴道流血流液，自感有胎动。入院查体: T 36. 6℃，P 69/min，Ｒ 20/min， BP 138/100 mmHg，双眼睑、颜面部水肿，双下肢无明显水肿，下腹膨隆、软，子宫张力不高，未扪及宫缩，宫高 22 cm，腹围 88 cm，胎心 145/min。入院完善相关检查，血常规:白细胞总数( WBC) 16. 1×109 /L，中性粒细胞( N) 0. 787，血红蛋白 117 g/L，血小板 177×109 / L， C 反应蛋白( CＲP) 4 mg/L，降钙素原( PCT) 0. 21 ng/mL，尿常规:尿蛋白( +++) ，病理管型可见， 24 小时尿蛋白 7. 92 g。肝肾功: 丙氨酸氨基转移酶( ALT) 96 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶( AST) 63 U/L，白蛋白 ( ALB) 27. 3 g/L，乳酸脱氢酶( LDH) 617 U/L， BUN 9. 6 mmol/L， Scr 129 μmol/L。白带常规: 查见酵母样菌芽生孢子。心电图、超声心动图、血电解质未见明显异常。彩超:臀位，双顶径 5. 83 cm，头围21. 92 cm，股骨长 4. 51 cm，腹围 17. 55 cm( 约 22+4周) ;羊水 4. 3 cm，胎儿颈部见脐带绕颈 2 周; 脐动脉血流( UmA) S/ D= 7. 1～呈单峰( 多次测量) ; 胎心 127/min。大脑中动脉及静脉导管未见异常。孕妇盆腔液性暗区深度约 3. 9 cm。腹腔肠间隙液性暗区最深约 3. 1 cm。胸腔未见明显积液，双下肢血管彩超未见明显异常。因患者及家属有强烈的保胎意愿，充分理解并愿意承担所有风险，坚决要求继续妊娠，鉴于病情的严重性和特殊性，故对进一步的处理方案提请讨论。

随访讨论

该患者的病史特点如下:育龄期妇女，有 IgA 肾病( Ⅲ期) 2+年，正规治疗病情缓解后 3 个月妊娠。此次妊娠 20 周前规律口服拉贝洛尔 50 mg 每天 3 次，血压波动于 130 ～ 135/80 ～ 85 mmHg，多次查尿蛋白( －) 、肾功能( BUN、 Scr) 未见异常。入院前 20+天( 孕 22+周) 血压开始升高，自行调整降压药后血压控制在 137～145/90～100 mmHg;入院前 10+天( 孕 23+周) 病情逐渐加重，出现了大量蛋白尿 ( 尿蛋白+++、尿蛋白定量 7. 92 g/24 h) 、血压明显升高 ( 最高达 160+ /110+ mmHg) 、尿常规镜检可见病理管型、肾功能受损( BUN 8. 0 mmol/L， Scr 122 μmol/L) 、超声提示孕妇大量腹水、胎儿脐血流S/D异常升高、胎儿大小明显小于孕周( 相当于孕 22+4周) 。入院前 2 天( 孕 25 周) 因病情进一步加重急诊转入我院。根据患者病史、临床表现及入院后的辅助检查，诊断为: 早发型重度子痫前期，胎儿生长受限， IgA 肾病Ⅲ期，慢性肾功能不全。该患者在短期内肾脏基础疾病快速进展恶化，同时并发了早发型重度子痫前期，若继续妊娠可能出现肾功不可逆性损害，甚至进展到尿毒症期，因此，不建议继续妊娠，应尽快终止妊娠。现患者孕周仅 25+2周，胎儿各器官系统发育不成熟且并发症多，胎儿出生后存活的可能性不大。但患者及家属考虑到该孕妇有 IgA 肾病( Ⅲ期) ，此次妊娠肾功能已严重受损，没有再次妊娠的可能性，强烈希望在孕妇肾功能没有发生不可逆性损害的前提下，尽量延长孕周以便得到胎儿。由于孕周小，并发症多，合并症重，处理非常棘手。王琪琳( 产科住院总医师) : 该患者 IgA 肾病Ⅲ 期，病情重，不建议继续妊娠，妊娠会加重此类免疫系统性基础疾病的病情进展速度，但患者及家属强烈要求继续妊娠，理解病情并愿意承担相应风险。在此前提下，可尊重患者及家属的意愿。为全面评估病情和为患者提供最恰当的诊疗方案，产科应和其他多学科联合，一旦出现严重威胁母儿安全的情况，及时终止妊娠。对此，建议给予充分休息; 硫酸镁解痉，并根据血镁浓度调整硫酸镁泵入速度，患者肾功受损，需警惕镁中毒;继续口服拉贝洛尔 100 mg 每天 3 次、硝苯地平控释片 30 mg 每天 2 次降压，由于患者并发器官损伤，血压应控制在 130 ～ 139/80 ～ 89 mmHg，降压过程力求血压下降平稳，不可波动过大，最好不低于 130/80 mmHg，保证子宫、胎盘血液灌注量。此外，丹参、复方氨基酸( 9AA) 改善胎盘循环，促胎儿生长; 地塞米松促胎肺成熟; 同时每日监测血压、血镁浓度和尿常规，隔日复查彩超，每 3 日复查肝肾功能等指标。付平( 肾内科教授) :此患者具有长期 IgA 肾病病史。IgA 肾病属于免疫系统疾病，是世界范围内最常见的原发性免疫性肾小球疾病，是我国最常见的慢性肾脏病，好发于女性生育年龄，在我国约占原发性肾小球疾病的 35% ～55%，确诊依赖于肾活检免疫病理检查。该病多呈慢性进行性发展，每 10 年有 5% ～ 25%的患者进入终末期肾病。在妊娠早期，肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，氮质代谢产物 BUN、 Scr 等排泄增多，使得肾脏负荷加重。该患者原有的基础疾病会增加发生子痫前期的风险，而子痫前期又会加重原有的肾脏损害。既往有类似 IgA 肾病患者成功妊娠分娩的案例，但该患者病情重、进展快，现 BUN 9. 6 mmol/L， Scr 172 μmol/L，若继续妊娠可能肾功受损进一步加重甚至不可逆转，越早终止妊娠对孕妇的肾功恢复就越好。孕期既要保障孕妇的肾脏功能又要顾全胎儿，环磷酰胺、环孢素 A 等免疫抑制剂禁用，所以临床上处理起来非常棘手。鉴于患者 2+年前确诊 IgA 肾病后给予激素冲击治疗疗效好，对激素治疗敏感，可给予口服泼尼松 50 mg 每天 1 次冲击治疗原发疾病。据文献资料显示在该孕周使用大剂量的泼尼松对胎儿的影响不大。患者降压药物的选择既要达到合理有效的降压目的，又要保证重要脏器的血液灌注量，避免降压过程血压波动过大。非孕期首选血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂( AＲB 类) 和血管紧张素转化酶抑制剂( ACEI 类) 降压药物，但孕妇禁用，故该病例可选用拉贝洛尔100 mg 每天3 次联合硝苯地平控释片 30 mg 每天2 次降压。由于妊娠期血液处于高凝状态，同时又使用大剂量激素治疗，患者发生血栓的风险显著增加，应给予低分子肝素预防血栓。王茂云( 呼吸科副教授) : 该患者卧床休息较多，孕期血液黏滞度增加，在 IgA 肾病的基础上并发重度子痫前期，加重血管壁的炎性反应; 同时该患者需要大剂