突发头晕、恶心、呕吐2小时-医联

主诉病史

患者，女，52岁，以“突发头晕、恶心、呕吐2小时”为主诉入。病史：2小时前患者无明显原因感头晕、恶心、呕吐，天旋地转，不敢睁眼，无耳鸣，无口角歪斜、流涎，无视物成双，无肢体活动障碍，无口吐白沫、四肢抽搐，无黑蒙及一过性意识丧失，症状持续不缓解，急来我院，做头颅128排CT示：多发腔隙性脑梗塞，为进一步诊治收入院。发病来神志清，精神差，饮食、睡眠差，大小便未见明显异常。

查体辅查

查体：T:36.6℃,P:66次/分,R:18次/分,Bp:165/90mmHg 神志清，精神差，营养正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。口唇无紫绀。耳鼻未见异常，咽腔无充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率66次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：言语流利，智能检查正常。视力正常，双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏，伸舌居中。颈软，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、轮替试验正常，双侧跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性。脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT检查结果：多发腔隙性脑梗塞。血常规：白细胞 10.60 10^9/L。胸片示：心肺膈未见明显异常；颈部血管彩超回示：右侧颈动脉粥样硬化斑块形成，右侧颈总动脉窦后壁可及一大小约3.8x1.5mm(长x厚)混合性回声斑块，余动脉管径正常，管壁光滑，内-中膜不厚，管腔内未见异常回声；心脏彩超示：1.主动脉瓣返流（少量），2.左室舒张功能减低 EF58% FS30%。

诊断处理

诊断：1. 头晕原因待查 ①脑梗死？ ②脑后循环缺血？ ③周围性眩晕？2. 高血压3级极高危险组？治疗计划：完善相关检查，核磁共振、血管成像，颈部血管彩超，血脂、肝功能等明确诊断，活血化瘀，扩血管改善循环，抗栓，降压，脑保护，理疗，营养神经，对症支持治疗。患者颈部血管多发斑块，嘱其继续口服他汀类药物降血脂、稳定斑块；心脏彩超提示患者心功能差，注意控制液体量及液体滴速，避免加重心脏负担；患者明确表示不行头颅磁共振检查，已告知其必要性，遵其意见，给予活血化瘀、扩血管改善循环等对症支持治疗，密切关注病情变化。