突发头晕、恶心、呕吐2小时-医联

主诉病史

患者，女，76岁，以“突发头晕、恶心、呕吐2小时 ”为主诉入院。病史：2小时前患者无明显原因感头晕、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非咖啡色，非喷射状，天旋地转，不敢睁眼，频繁呕吐，伴胸闷、大汗，无耳鸣，无口角歪斜、流涎，无视物成双，无肢体活动障碍，无口吐白沫、四肢抽搐，无黑蒙及一过性意识丧失，症状持续不缓解，急来我院，做头颅128排CT示(口头)未见出血，为进一步诊治拟“头晕待查”收入院。发病来神志清，精神差，饮食睡眠可，大小便正常。

查体辅查

查体：T:36.5℃,P:58次/分,R:18次/分,Bp:160/80mmHg 神志清，精神差，营养正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。口唇无紫绀。耳鼻未见异常，咽腔无充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率58次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：言语流利，智能检查正常。视力正常，双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏，伸舌居中。颈软，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征阴性。脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT检查结果：未见出血。谷氨酰氨转移酶 50 U/L;球蛋白 19.4 g/L;白球比 2.5;载脂蛋白A 2.10 g/L;肌酸酶同功酶 28 U/L;葡萄糖 7.90 mmol/L 红细胞＋;红细胞 9.68 /ul;非鳞状上皮细胞 2.20 /ul;鳞状上皮细胞 5.28 /ul。

诊断处理

诊断：1. 头晕原因待查 ①脑梗死？②脑后循环缺血？③周围性眩晕？ 2. 高血压病2级极高危险组? 3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病窦性心动过缓心功能Ⅱ级治疗计划：完善相关检查，核磁共振、血管成像，颈部血管彩超，血脂、肝功能等明确诊断，活血化瘀，扩血管改善微循环，抗栓，降压，脑保护，康复训练，理疗，营养神经，对症支持治疗。