突发头晕、恶心、呕吐2小时-医联

主诉病史

患者，男，56岁，以“突发头晕、恶心、呕吐2小时”为主诉入院。病史：2小时前患者无明显原因感头晕、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非咖啡色，非喷射状，频繁呕吐，无胸闷、大汗，无耳鸣，无口角歪斜、流涎，无视物成双，无肢体活动障碍，无口吐白沫、四肢抽搐，无黑蒙及一过性意识丧失，症状持续不缓解，急来我院，做头颅128排CT示腔隙性脑梗塞，为进一步诊治拟“头晕待查”收入院。发病来神志清，精神差，饮食睡眠可，大小便正常。

查体辅查

查体：T:36.5℃,P:62次/分,R:18次/分,Bp:145/95mmHg 神志清，精神差，营养正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。口唇无紫绀。耳鼻未见异常，咽腔无充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率62次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：言语流利，智能检查正常。视力正常，双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏，伸舌居中。颈软，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征阴性。脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT检查结果：腔隙性脑梗塞。*白细胞 10.73 10^9/L;淋巴细胞比率 10.7 %;中性细胞比率 86.8 %;C-反应蛋白 0.5 mg/L 。头颅MRI+MRA示：1.腔隙性脑梗死。2.脑白质脱髓鞘性改变。3.两侧颈内动脉虹吸部血管粗细欠均匀，轮廓毛糙，血流信号局部减低，请结合临床，进一步检查。4.两侧筛窦炎性病变。颈部血管彩超：双侧颈动脉内中膜钙化。颈部X片示：1、颈椎退行性变。2、C5/C6、C6/C7椎间盘变性。颈椎MRI示：1.C3-4、C4-5、C5-6、C6-7、T2-3椎间盘突出，相邻脊髓受压。2.C2-C7椎体骨质增生。3.C7椎体骨质内长T2信号，考虑终板炎可能。4.考虑T2-3黄韧带肥厚或椎小关节增生。5.颈椎生理曲度变直。6.颈椎退行性改变。建议结合临床，进一步检查。

诊断处理

诊断：1. 头晕原因待查 ①脑梗死？ ②脑后循环缺血？③周围性眩晕？2. 高血压病1级极高危险组? 治疗计划：完善相关检查明确诊断，活血化瘀，扩血管改善微循环，抗栓，调整血糖，降压，脑保护，清除自由基，康复训练，理疗，营养神经，对症支持治疗。