一例多发伤失血性休克患者的抢救-医联

主诉病史

【主诉】车祸致伤全身多处伴神志不清2小时余【现病史】患者2小时余前，车祸致伤全身多处，伤后患者神志不清，呼之不应，右手、双下肢均有出血，120将其送至我院急诊，患者心率下降至31次/分，血氧66%，血压不出，立即予胸外心脏按压，并予平衡盐500ml、羟乙基淀粉500ml静滴扩容，肾上腺素2mg iv，麻醉科气管插管，心率维持55次/分左右，颈动脉搏动恢复后，呼吸气囊辅助呼吸送至ICU进一步抢救治疗。【既往史】否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】T:33.3℃ ,P:68次/分,R:12（呼吸机）次/分,BP:65/30/mmhg。一般情况：神志：昏迷，面容：急性，体位：被动，呼吸气囊辅助呼吸平车推入病房，检查合作程度：不合作。皮肤黏膜：全身多处擦伤、瘀斑，皮疹：无，温湿度：冷，水肿：无，肝掌：无，蜘蛛痣：无。淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大。头颈部：巩膜：黄染：无，瞳孔：等大等圆 2.5 mm，对光反射：迟钝（左右）。耳鼻：未见异常。唇：苍白，咽：无充血。颈软，颈动脉：搏动微弱，颈静脉：正常，气管：居中，甲状腺：正常，对称，弥漫性，质软，其他异常：无。胸部：乳房：发育正常，乳房肿块：无。肺：呼吸运动：正常，肋间隙：正常，叩诊：清音，听诊：呼吸音：粗，啰音：无。心：心尖搏动位置：正常，触诊：震颤：无，叩诊：心浊音界未见异常，听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：柔软，手术瘢痕：无，压痛反跳痛：无，肝肾脏叩击痛不详，移动性浊音阴性，肠鸣音未见异常。肛门直肠：痔核：无。脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：压痛不详。双下肢畸形，皮肤挫裂伤未缝合，已予包扎，右手皮肤裂伤，可见右手中指肌腱断裂，足背动脉、桡动脉未触及，四肢肌力检查不配合，肌张力可。神经系统：生理反射不存在，病理反射未引出。神志昏迷，GCS 3分，查体不合作，呼吸气囊辅助呼吸平车推入病房，全身多处擦伤、瘀斑，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射迟钝，颈软，双肺呼吸音粗，腹软，双下肢畸形，皮肤挫裂伤未缝合，已予包扎，右手皮肤裂伤，可见右手中指肌腱断裂，足背动脉、桡动脉未触及，四肢肌力检查不配合，肌张力可。生理反射不存在，病理反射未引出。【辅助检查】1、头颅、胸部及全腹部CT：1、腹盆腔积血2、骨盆多发骨折伴周围软组织肿胀3、左肾略高密度结节4、腹膜后少许渗出改变5、脑部CT平扫未见明显异常6、两肺少许纤维灶7、前纵隔血管少量积气8、肝脏密度欠均。2/、快速血气分析及电解质(2019-02-25本院)：PH 6.657、PCO2 42.3mmHg、PO2 620.7mmHg、K+ 5.25mmol/L、Na+ 140.3mmol/L、CL- 112.2mmol/L、Ca2+ 1.000mmol/L、Glu 12.3mmol/L、Lac >(测不出)mmol/L、HCO3- 4.6mmol/L、BE -30.02mmol/L、AG 28.7mmol/L、tHb 69.3g/L、Hct 21.1。

诊断处理

【诊治经过】患者入科后立即予气管插管呼吸机辅助呼吸，大剂量去甲肾上腺素泵入升压，多次肾上腺素静推及异丙肾上腺素持续泵入提升心率，大量补液、输血扩容，血凝酶静推止血，待患者生命体征相对稳定后，呼吸气囊辅助呼吸，行头颅、胸部及全腹部CT检查。头颅、胸部及全腹部CT：1、腹盆腔积血2、骨盆多发骨折伴周围软组织肿胀3、左肾略高密度结节4、腹膜后少许渗出改变5、脑部CT平扫未见明显异常6、两肺少许纤维灶7、前纵隔血管少量积气8、肝脏密度欠均。完善检查：血常规:白细胞数 17.5(*10^9/L)↑,红细胞 2.19(*10^12/L)↓,血红蛋白 66(g/L)↓,中性粒细胞# 10.64(*10^9/L)↑,淋巴细胞# 5.99(x10^9/L)↑,红细胞压积 0.220↓；肾功能:尿素氮 7.47(mmol/L)↑,肌酐 148.0(umol/L)↑,尿酸 548.0(umol/L)↑；心肌酶谱:谷草转氨酶 214(U/L)↑,乳酸脱氢酶 551(U/L)↑,肌酸激酶 688(U/L)↑,肌酸激酶同工酶 66.7(U/L)↑；淀粉酶133(U/L)↑；血氨 369.8(umol/L)↑；胆碱酯酶 3216(U/L)↓；肝功能:总蛋白v 32.1(g/L)↓,白蛋白v 17.1(g/L)↓,球蛋白v 15.0(g/L)↓,谷丙转氨酶v 192(U/L)↑；凝血功能:凝血酶原时间 38.5(秒)↑,凝血酶原活动度 14.7(%)↓,国际标准化比例 3.39↑,部分凝血活酶时间 >180.0(秒)↑,纤维蛋白原 0.61(g/L)↓,凝血酶时间 39.5(秒)↑,D-D二聚体 23140(ug/L)↑；19:43患者心率下降至32次/分，血压、血氧测不出。立即予胸外心脏按压，多次肾上腺素静推。大剂量去甲肾上腺素持续泵入，异丙肾上腺素持续泵入。20:03患者心率恢复至72次/分，血压55/39mmHg，SPO2 85%。测CVP 5mmHg。21:08患者心率再次下降至30次/分。立即予胸外心脏按压，多次肾上腺素静推。大剂量去甲肾上腺素持续泵入，异丙肾上腺素持续泵入。21:09患者心率下降至0次/分。抢救至21:40患者床边心电图仍为一条直线，停止抢救。【临床诊断】1.多发伤2.创伤性休克3.心肺复苏术后4.骨盆多发骨折5.腹腔、盆腔积血6.前纵膈血管积气7.创伤性肝损伤？8.创伤性腹膜后出血9.右手中指肌腱损伤10.双下肢骨折11.阴茎挫伤12.酸中毒13.高乳酸血症14.电解质紊乱