多发伤失血性休克患者-医联

主诉病史

男性,54岁患者2小时余前，车祸致伤全身多处，伤后患者神志不清，呼之不应，右手、双下肢均有出血，120将其送至我院急诊，患者心率下降至31次/分，血氧66%，血压不出，立即予胸外心脏按压，并予平衡盐500ml、羟乙基淀粉500ml静滴扩容，肾上腺素2mgiv，麻醉科气管插管，心率维持55次/分左右，颈动脉搏动恢复后，呼吸气囊辅助呼吸送至ICU进一步抢救治疗。

查体辅查

T:33.3℃,P:68次/分,R:12（呼吸机）次/分,BP:65/30/mmhg。一般情况：神志：昏迷，面容：急性，体位：被动，呼吸气囊辅助呼吸平车推入病房，检查合作程度：不合作。皮肤黏膜：全身多处擦伤、瘀斑，皮疹：无，温湿度：冷，水肿：无，肝掌：无，蜘蛛痣：无。淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大。头颈部：巩膜：黄染：无，瞳孔：等大等圆2.5mm，对光反射：迟钝（左右）。耳鼻：未见异常。唇：苍白，咽：无充血。颈软，颈动脉：搏动微弱，颈静脉：正常，气管：居中，甲状腺：正常，对称，弥漫性，质软，其他异常：无。胸部：乳房：发育正常，乳房肿块：无。肺：呼吸运动：正常，肋间隙：正常，叩诊：清音，听诊：呼吸音：粗，啰音：无。心：心尖搏动位置：正常，触诊：震颤：无，叩诊：心浊音界未见异常，听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：柔软，手术瘢痕：无，压痛反跳痛：无，肝肾脏叩击痛不详，移动性浊音阴性，肠鸣音未见异常。肛门直肠：痔核：无。脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：压痛不详。双下肢畸形，皮肤挫裂伤未缝合，已予包扎，右手皮肤裂伤，可见右手中指肌腱断裂，足背动脉、桡动脉未触及，四肢肌力检查不配合，肌张力可。神经系统：生理反射不存在，病理反射未引出。神志昏迷，GCS3分，查体不合作，呼吸气囊辅助呼吸平车推入病房，全身多处擦伤、瘀斑，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射迟钝，颈软，双肺呼吸音粗，腹软，双下肢畸形，皮肤挫裂伤未缝合，已予包扎，右手皮肤裂伤，可见右手中指肌腱断裂，足背动脉、桡动脉未触及，四肢肌力检查不配合，肌张力可。生理反射不存在，病理反射未引出。

诊断处理

患者入科后立即予气管插管呼吸机辅助呼吸，大剂量去甲肾上腺素泵入升压，多次肾上腺素静推及异丙肾上腺素持续泵入提升心率，大量补液、输血扩容，血凝酶静推止血，待患者生命体征相对稳定后，呼吸气囊辅助呼吸，行头颅、胸部及全腹部CT检查。头颅、胸部及全腹部CT：1、腹盆腔积血2、骨盆多发骨折伴周围软组织肿胀3、左肾略高密度结节4、腹膜后少许渗出改变5、脑部CT平扫未见明显异常6、两肺少许纤维灶7、前纵隔血管少量积气8、肝脏密度欠均。完善检查：血常规:白细胞数17.5(*10^9/L)↑,红细胞2.19(*10^12/L)↓,血红蛋白66(g/L)↓,中性粒细胞#10.64(*10^9/L)↑,淋巴细胞#5.99(x10^9/L)↑,红细胞压积0.220↓；肾功能:尿素氮7.47(mmol/L)↑,肌酐148.0(umol/L)↑,尿酸548.0(umol/L)↑；心肌酶谱:谷草转氨酶214(U/L)↑,乳酸脱氢酶551(U/L)↑,肌酸激酶688(U/L)↑,肌酸激酶同工酶66.7(U/L)↑；淀粉酶133(U/L)↑；血氨369.8(umol/L)↑；胆碱酯酶3216(U/L)↓；肝功能:总蛋白v32.1(g/L)↓,白蛋白v17.1(g/L)↓,球蛋白v15.0(g/L)↓,谷丙转氨酶v192(U/L)↑；凝血功能:凝血酶原时间38.5(秒)↑,凝血酶原活动度14.7(%)↓,国际标准化比例3.39↑,部分凝血活酶时间>180.0(秒)↑,纤维蛋白原0.61(g/L)↓,凝血酶时间39.5(秒)↑,D-D二聚体23140(ug/L)↑；19:43患者心率下降至32次/分，血压、血氧测不出。立即予胸外心脏按压，多次肾上腺素静推。大剂量去甲肾上腺素持续泵入，异丙肾上腺素持续泵入。20:03患者心率恢复至72次/分，血压55/39mmHg，SPO285%。测CVP5mmHg。21:08患者心率再次下降至30次/分。立即予胸外心脏按压，多次肾上腺素静推。大剂量去甲肾上腺素持续泵入，异丙肾上腺素持续泵入。21:09患者心率下降至0次/分。抢救至21:40患者床边心电图仍为一条直线，停止抢救。【药品疗效】奥拉西坦注射液适用于脑损伤及引起的神经功能缺失，记忆与智能障碍等症的治疗。

随访讨论

患者为车祸的多发伤，初步诊断为：1.多发伤2.创伤性休克3.心肺复苏术后4.骨盆多发骨折5.腹腔、盆腔积血6.前纵膈血管积气7.创伤性肝损伤？8.创伤性腹膜后出血9.右手中指肌腱损伤10.双下肢骨折11.阴茎挫伤12.酸中毒13.高乳酸血症14.电解质紊乱，患者入院即昏迷出现了明显的失血性休克的症状，经过相关的辅助检查后基本可以确认导致患者失血性休克的主要原因为骨盆骨折导致的出血，由于骨盆骨折出血量大，需要及时给予输血补液抗休克等对症治疗，同时给予骨盆带加压固定骨盆，延缓出血，请介入科会诊，考虑骨盆骨折的静脉出血，手术效果不佳，需要考虑进行开放手术治疗，骨盆手术难度大，本院不具备手术技术以及硬件条件，但是目前患者生命体征不平稳，不适宜转院治疗，经过约3小时的抢救后，患者仍因失血性休克死亡。对这种多发伤的患者，入院后必须进入ICU进行抢救治疗，需要请相关的专科及时会诊，必要时需要立刻进行全院会诊综合治疗方案，如果需要转院必须等生命体征平稳后方可转院，必须与患者家属沟通转院途中风险，以免产生不必要的医疗纠纷。