多发伤失血性休克患者的抢救-医联

主诉病史

【一般资料】男性,54岁【主诉】车祸致伤全身多处伴神志不清2小时余【现病史】患者2小时余前，车祸致伤全身多处，伤后患者神志不清，呼之不应，右手、双下肢均有出血，120将其送至我院急诊，患者心率下降至31次/分，血氧66%，血压不出，立即予胸外心脏按压，并予平衡盐500ml、羟乙基淀粉500ml静滴扩容，肾上腺素2mgiv，麻醉科气管插管，心率维持55次/分左右，颈动脉搏动恢复后，呼吸气囊辅助呼吸送至ICU进一步抢救治疗。【既往史】否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:33.3℃,P:68次/分,R:12（呼吸机）次/分,BP:65/30/mmhg。一般情况：神志：昏迷，面容：急性，体位：被动，呼吸气囊辅助呼吸平车推入病房，检查合作程度：不合作。皮肤黏膜：全身多处擦伤、瘀斑，皮疹：无，温湿度：冷，水肿：无，肝掌：无，蜘蛛痣：无。淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大。头颈部：巩膜：黄染：无，瞳孔：等大等圆2.5mm，对光反射：迟钝（左右）。耳鼻：未见异常。唇：苍白，咽：无充血。颈软，颈动脉：搏动微弱，颈静脉：正常，气管：居中，甲状腺：正常，对称，弥漫性，质软，其他异常：无。胸部：乳房：发育正常，乳房肿块：无。

诊断处理

【鉴别诊断】 1.自发性气胸一般体型较瘦高，咳嗽时突然胸痛，胸闷，无外伤史。患者有明显的外伤史，目前可以基本排除。2.肝脾破裂表现为休克，面色苍白，血红蛋白低，腹部可有肌紧张等表现，腹部超声可见破裂表现，腹腔积液等表现。该患者有外伤史，CT检查考虑有腹腔积血，目前还不能完全排除，需要严密观察患者腹部情况。3.胃肠道等空腔脏器破裂一般剧烈腹痛，可有板状腹，腹部影像学可有气腹表现，该患者腹软，无明显肌卫，影像学也不支持，故暂时不考虑。【诊治经过】患者入科后立即予气管插管呼吸机辅助呼吸，大剂量去甲肾上腺素泵入升压，多次肾上腺素静推及异丙肾上腺素持续泵入提升心率，大量补液、输血扩容，血凝酶静推止血，待患者生命体征相对稳定后，呼吸气囊辅助呼吸，行头颅、胸部及全腹部CT检查。头颅、胸部及全腹部CT：1、腹盆腔积血2、骨盆多发骨折伴周围软组织肿胀3、左肾略高密度结节4、腹膜后少许渗出改变5、脑部CT平扫未见明显异常6、两肺少许纤维灶7、前纵隔血管少量积气8、肝脏密度欠均。完善检查：血常规:白细胞数17.5(*10^9/L)↑,红细胞2.19(*10^12/L)↓,血红蛋白66(g/L)↓,中性粒细胞#10.64(*10^9/L)↑,淋巴细胞#5.99(x10^9/L)↑,红细胞压积0.220↓；肾功能:尿素氮7.47(mmol/L)↑,肌酐148.0(umol/L)↑,尿酸548.0(umol/L)↑；心肌酶谱:谷草转氨酶214(U/L)↑,乳酸脱氢酶551(U/L)↑,肌酸激酶688(U/L)↑,肌酸激酶同工酶66.7(U/L)↑；淀粉酶133(U/L)↑；血氨369.8(umol/L)↑；胆碱酯酶3216(U/L)↓；肝功能:总蛋白v32.1(g/L)↓,白蛋白v17.1(g/L)↓,球蛋白v15.0(g/L)↓,谷丙转氨酶v192(U/L)↑；凝血功能:凝血酶原时间38.5(秒)↑,凝血酶原活动度14.7(%)↓,国际标准化比例3.39↑,部分凝血活酶时间>180.0(秒)↑,纤维蛋白原0.61(g/L)↓,凝血酶时间39.5(秒)↑,D-D二聚体23140(ug/L)↑；19:43患者心率下降至32次/分，血压、血氧测不出