左侧肢体乏力10天-医联

主诉病史

主诉:左侧肢体乏力10天。现病史:患者于2019-02-11无明显诱因出现左侧肢体乏力，行走拖曳、左右摇晃，抓握障碍，无肢体麻木、抽搐，无头晕、头痛、呕吐、视物模糊、意识缺失，无畏寒、发热、腹泻、便血、心悸、胸闷，未治疗，症状无加重。为进一步治疗，来我院就诊，拟“乏力查因”收入我科。患者自患病以来，精神状态良好，食欲良好，体力情况良好，睡眠情况良好，大便正常，小便正常。体重无明显减轻。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院情况：患者因“左侧肢体乏力10天。”入院。入院查体：T 36.5℃，P 78bpm，R 18bpm，BP 135/76mmHg。左侧乳头色泽、外观正常，于内上象限触及一包块，鸡卵大小，质硬边缘光滑，无活动性，余全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺腹未见异常。专科情况：神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常，远、近记忆力、判断力、理解力、计算力均下降，尤为执行力下降明显，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟无变浅。无饮水呛咳、吞咽困难，咽反射正常，伸舌无偏斜。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，右侧肢体肌力远端、近端均为Ⅴ级，左侧肌力Ⅲ级(上肢较下肢轻)。左侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验均不能配合，病理征阴性。2019-2-21 我院急诊头颅CT示(自读)：右侧放射冠区较大面积低密度影，边界清，考虑梗塞？右侧小脑半球见一圆形低密度影，边界清晰，边缘高密度，考虑肿瘤，建议行磁共振检查。诊治经过：入院后完善下列相关检查：粪便常规、糖化血红蛋白、蛋白芯片测定未见明显异常。2019-02-21 血常规:淋巴细胞比率(LY)0.1200↓，中性粒细胞比率(NE)0.8400↑，红细胞(RBC)6.19×10^12/L↑。2019-02-21 血生化:乳酸脱氢酶(LDH)319U/L↑，葡萄糖(Glu)6.03mmol/L↑，C-反应蛋白(CRP)9.8mg/L↑，白蛋白(ALB)39.5g/L↓。2019-02-21 凝血项:纤维蛋白原测定4.62g/L↑，D二聚体2.91ug/ml↑。2019-02-21 血型:Rh-D阳性，ABO血型：O型。2019-02-22 血沉：37mm/h↑。2019-02-22 尿常规+沉渣分析:尿潜血+-↑，红细胞(尿)45.50/μl↑，比重1.008↓。2019-02-21 心电图：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位 3、T波改变。2019-02-22 胸片：1、左肺上叶病变，建议CT检查。 2、卧位心影增大，右心缘胸膜增厚。2019-02-22 乳腺及腋窝淋巴结：1、左乳11-1点钟方向实性低回声结节，未除外恶性病变可能，BI-RADS-US 5类，建议超声引导下穿刺活检 2、右乳未见明显占位性病变 3、左侧腋窝多发淋巴结肿大，结构异常，考虑转移性淋巴结可能。2019-02-22 经腹子宫附件：1.子宫符合绝经期改变 2.双侧附件区未见明显占位性病变。2019-02-22 颈动脉（含椎动脉）：1.双侧颈动脉硬化并左侧颈动脉斑块形成 2.右侧椎动脉纤细，请结合临床 3.左侧椎动脉未见明显异常。2019-02-23 胸部CT增强(含平扫)：1、左侧乳腺软组织占位，考虑乳腺恶性肿瘤；左侧腋窝及锁骨下多发肿大淋巴结，考虑转移瘤。 2、双肺多发结节，考虑转移瘤；右侧肺门及纵隔多发小淋巴结。 3、所及甲状腺腺体增强扫描强化欠均匀，建议进一步检查。2019-02-24 腹部及泌尿系彩超：1.右肾体积偏小 2.肝、胆、脾、胰、左肾、膀胱未见明显异常。

诊断处理

出院诊断：1.颅内占位性病变 2.脑梗死（瘤卒中） 3.左侧乳腺癌？4.左侧腋窝及锁骨下多发淋巴结肿大（考虑转移瘤）5.双肺转移瘤？6.双侧颈动脉硬化7.高血压病兰索拉唑肠溶胶囊止酸、苯磺酸氨氯地平片降压等