头晕伴行走不稳3天-医联

主诉病史

患者，男，55岁，以“头晕伴行走不稳3天”为主诉入院。现病史：3天前患者无明显诱因出现头晕，伴行走不稳，无视物旋转、恶心、呕吐、口角歪斜、耳鸣、视物模糊、流涎，无视物成双、跌倒、不能行走、肢体活动障碍，无构音障碍、肢体麻木，与体位、情绪、睡眠无关，当时未治疗在家中休息，症状无缓解，现为求治来院，做头颅MR示腔隙性脑梗塞，为进一步治疗收入院，发病来神志清，精神差，饮食睡眠尚可，大小便未见明显异常。

查体辅查

查体：T:36.8℃,P:70次/分,R:18次/分,Bp:130/95mmHg 神志清，精神差，营养正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。口唇正常。耳鼻未见异常，咽腔无充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大，听诊呼吸音粗，未闻及干湿痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：言语流利，近记忆力、计算力正常，视力正常，眼裂等大，眼球活动：左充分，右充分；双侧瞳孔直径：左3mm ，右3mm ；对光反射：左灵敏，右灵敏；鼻唇沟：对称，口角偏斜：无，饮水无呛咳，伸舌居中。颈软，肌张力：左上肢正常，左下肢正常，右上肢正常，右下肢正常。肌力：左上肢Ⅴ级，左下肢Ⅴ级，右上肢Ⅴ级，右下肢Ⅴ级。双侧腱反射正常，双侧巴氏征阴性。指鼻试验：左准确，右准确。轮替动作：左正常，右正常。反跳试验：左阴性，右阴性。跟膝胫试验：左正常，右正常。闭目难立征不合作。脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅MR检查结果：腔隙性脑梗塞。头颅MRA示两侧大脑后动脉交通支开放，两侧颈内动脉虹吸部血管腔、两侧大脑中动脉，前动脉、两侧大脑后动脉及基底动脉走形尚可，未见明显异常狭窄及血管畸形团。彩超示左侧颈动脉内中膜增厚，三尖瓣返流（微量），左室舒张功能减低。胸片示右肺钙化灶。

诊断处理

诊断：脑梗死治疗计划：完善相关检查，核磁共振、血管成像，颈部血管彩超，CTA，血脂、肝功能等明确诊断，活血化瘀，扩血管改善微循环，抗栓，脑保护，清除自由基，康复训练，营养神经等对症支持治疗。